心肌梗塞

心肌梗死分期
超急性期心肌梗死
• 未出现Q波。
• 急性损伤性传导阻滞，QRS振幅有所 增高，室壁激动时间延长≥0.04秒。ST 段向损伤面升高（直立型）。
• 不应期缩短，T波高耸，指向损伤面， 高耸的T波往往≥1.0mV。
• 容易发生致命的心律失常，发生猝死。
• 心电图假性正常化。
心电图一过性假性正常
• 缺血型倒置T波逐渐变浅，直 至恢复正常或恒定不变。
• R波振幅降低。
亚急性下壁心肌梗死
亚急性下壁心肌梗死
陈旧性心肌梗死
• ST-T不再变化。 • 只留下坏死性Q波，小范围梗
死图形将变的不典型，甚至消 失。
• T波逐渐恢复或表现慢性冠状 动脉供血不足。
陈旧性期下壁心肌梗死
陈旧性期心肌梗死
50%以上； • 梗死部位位于QRS起始40ms除极
部位，包括室间隔，左右室前壁， 左右心室心尖部和左室侧壁。
心肌梗死心电图改变小结
• 缺血型T波改变 • 损伤型ST段移位 • 坏死型Q波
急性心肌梗死心电图
急性心肌梗死的图形演变
心肌梗死分期
• 超急性期：梗死数分钟或数小时 • 急性期：梗死数小时至数周 • 亚急性期：梗死后数周至数月 • 陈旧期：梗死后3-6月，或更久
间隔壁梗死
• Q 波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔 壁以及前壁的小部分；梗死相关冠脉为前 降支的间隔支或对角支发出后的前降支。
心尖前壁梗死
• Q 波出现在V1~V4导联，少数累及V5~V6 导联；梗死部位主要为间隔壁及前壁心尖 部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖 部，但一般情况下不累及侧壁（I，avL导联 无Q 波）；梗死相关冠脉为前降支中段。
• 心肌的损害仍是暂时性的，可 恢复的。
坏死型心电图表现
• 坏死型Q波，深度大于同一导联R 波的1/4，宽度≥0.04秒；
• 部分心电图表现 为R波振幅降低。
坏死型心电图特点
• 影响心肌的除极过程（QRS 波）。
• 心肌的损害是永久性的，不可 恢复的。
坏死型Q波形成具备三个条件
• 梗死范围（梗死直径）>20-30mm； • 梗死深度>5-7mm，累积左室厚度
I II III avR avL avF V3-5r V1-6
被检者，男，72岁 2006年11月29日11：17查心电图
2006年11月29日16：21复查心电图
2006年12月5日8：34复查心电图
被检者，男，59岁
I II III avR avL avF V3-5r V1-9
被检者，女，78岁 2006年5月6日12：49
A ：T波升支与降支对称。
B：T波波顶高耸，变尖， 呈箭头状 。
C ：T波由直立变为倒置。
缺血型心电图特点
• 影响心肌复极过程（T波）。
• 心肌的损害是暂时性的，可恢 复的。
损伤型心电图表现
• 内膜面心肌损伤： ST段压低
• 外膜面心肌损伤： ST段抬高
损伤型心电图特点
• 影响心肌复极过程（ST段）。
侧壁下壁梗死
• Q 波出现在II、III、avF，I、avL 导联及 V5~V6导联，伴或不伴V1导联QRS 波群呈 RS 形；梗死部位为侧壁和下壁；梗死相关 冠脉为右冠脉或回旋支近段。
特殊情况下心肌梗死ECG
心肌梗死合并RBBB
• 右束支传导阻滞不影响QRS 起始向量，不影响病理性Q 波的形成。
左室分区与冠脉分布的关系
• 前降支主要为前壁及间隔壁供血
左室分区与冠脉分布的关系
• 右冠脉优势时，其主要为下壁、间隔壁供 血
左室分区与冠脉分布的关系
• 回旋支主要为侧壁供血，下壁可由回旋支 和/ 或右冠脉供血
左室心肌梗死的类型
• 间隔壁梗死 • 心尖前壁梗死 • 前壁中部梗死 • 广泛前壁梗死 • 侧壁梗死 • 下壁梗死 • 侧壁下壁梗死
• 心电图除右束支图形外，同 时伴有梗死性Q波。
急性前壁心肌梗死合并CRBBB
心肌梗死合并CRBBB
心肌梗死合并LBBB
• 左束支影响心室除极早期向量，有可能会 抵消心肌梗死图形，造成诊断困难，但缺 血型T波或损伤型ST段的改变，有助于诊断
• 有些病例左束支伴继发性ST-T改变也能抵 消急性心梗出现的原发性ST-T改变
再发性心肌梗死心电图
• 如梗死的部位恰好相对应如正 后壁与前壁，且梗死的范围又 大致相等，由于相反的心电向 量相互抵消，心电图可能无明 显改变而易漏诊。
再发性心肌梗死心电图
• 有助于再梗死诊断的心电图改变：
(1)有新的Q波或原有Q波进一步加深、加宽，或 由原来的“QR”或“rS”型转变为“QS”型，ST 段较前进一步抬高或下降。
17：06
20：34
超急性期下后壁心肌梗死
急性期心肌梗死
• 出现Q波。 • ST段起始部呈上凸形曲线。 • T波呈对称性倒置。 • 特点：此期为坏死性Q波，损伤
性ST段抬高及缺血型倒置T波三 种形式共存，持续数周。
急性期前壁心肌梗死
亚急性期心肌梗死
• ST段恢复至基线，坏死性Q波 持续存在。
• 心电图证据：右侧心前导联ST 段抬高，V3R，V4R，V5R呈现心 肌梗死特征性心电图改变。
心肌梗死定位
Q 波型心肌梗死部位的新分类
• 2006 年，西班牙学者Antoni Bayes 等代表 国际动态心电图及无创心电学会发表共识， 按心脏核磁显示的梗死部位将左室心肌梗 死命名为7 种类型，并总结每种类型梗死出 现病理性Q 波的对应导联及梗死相关冠脉。
急性前壁心肌梗死
前间壁心肌梗死
前间壁心肌梗死定位
• 心电图：V1-V4呈QS或QR型
急性前间壁心肌梗死
前侧壁心肌梗死
前侧壁心肌梗死定位
• 心电图：(V4)V5-V6呈QS型，I、avL异常Q 波
陈旧性前侧壁心肌梗死
广泛前壁心肌梗死
广泛前壁心肌梗死定位
• 心电图： QRS综合波在V1-V6导联呈 QS型，I、avL导联出现异常Q波
– 梗死厚度<左室厚度50%，但可引起R波振幅降 低，出现切迹。
– 心室激动除极顺序异常伴急性心肌梗死（束支 传导阻滞，分支阻滞，预激综合征，起搏器合 并心梗时），均无典型异常Q波出现。
急性前壁心肌梗死
再发性心肌梗死心电图
• 如果两次梗死的部位不同，而 且不是在相对的部位上，那么， 在原有的心肌梗死图形基础上， 可以出现另一个新的急性心肌 梗死图形。
侧壁梗死
• Q 波（qr 或r）出现在I 及avL 导联和/或 V5~V6导联，V1～V2导联QRS 波群呈RS 形；梗死部位为侧壁；梗死相关冠脉为非 优势的回旋支或钝缘支。
下壁梗死
• Q 波出现在II、III、avF 导联；梗死部位为 下壁，常累及下壁基底部，以及间隔壁接 近下壁部位；梗死相关冠脉为后降支， 90%患者由右冠脉供血，10%患者由回旋 支供血。
心电图一过性假性正常
• 伪性改善这一时期较短暂，一般持续 数小时。
• 对表现急性胸痛疑有急性心肌梗死患 者，如果首次心电图检查正常或出现 ST段及T波改变后短期内复查而恢复 正常者，均应进行一系列心电图追踪 观察。
被检者，男，59岁，因胸痛于2007 年1月26日17：06行心电图检查
2007年1月26日20：34复查心电图
• 前壁心肌梗死易产生快速性心律失常：窦 性心动过速、心房纤颤、室性心动过速、
心室颤动。
被检者，男，72岁
连续纪录心电图
心电图实例
被检者，男，65岁，胸痛3小时 2007年3月29日19：25心电图检查
I II III avR avL avF V3-5r V1-9
2007年4月4日8：39复查心电图
广泛前壁心肌梗死
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死定位
• 心电图：II，III，avF呈QS或qR型
急性下壁心肌梗死
后壁心肌梗死
后壁心肌梗死定位
• 心电图：V3R,V1，V2导联R波增高,伴 有直立对称T波，V7-9有异常Q波及对 称倒置T波
急性后壁心肌梗死
右心室心肌梗死
右心室心肌梗死定位
• 心电图常规十二导联不能提供 诊断右心室梗死的线索
左室影像学分区
• 取二尖瓣中心点和心尖部的连线作为左室 长轴，将左室纵向分为4 部分：基底部、中 部、心尖部和心尖（无心腔）。
• 短轴取垂直于长轴的切面，将心室壁分为 两大部分（4 个壁）：间隔壁、前壁和侧壁、 下壁。
左室分区与冠脉分布的关系
左室分区与冠脉分布的关系
• 左室短轴切面显示左室共分17 区，基底部 （1- 6 区）、中部（7- 12 区）、心尖部 （13- 16 区）及心尖（17 区）。左室前壁 对应于1、7、13 区；间隔壁2、3、8、9、 14 区；下壁4、10、15 区；侧壁5、6、11、 12、16区，心尖部对应于17 区，灰色区域 可由三支冠脉混合供血。
陈旧性期心肌梗死
心肌梗死定位
• 用体表心电图 心肌缺血(T波 改变)、损伤 (ST段移位)或 坏死(Q波)的特 征性改变诊断 心肌梗死部位 和范围。
前间隔心肌梗死
前间隔心肌梗死定位
• 心电图：V1-V2呈QS或QR型
急性前间隔心肌梗死
前壁心肌梗死
前壁心肌梗死定位
• 心电图：V2-V4呈QS或QR型
(2)原有的心肌梗死图形在各导联中异常Q波已经 消失，但又在原有导联中出现心肌梗死图形， 并且ST段抬高与T波倒置。
(3)陈旧性心肌梗死病人突然出现心律失常，如束 支传导阻滞，房室传导阻滞，多源性早搏，室 性心动过速等。
(4)原有倒置的T波进一步加深或由倒置变为直立， T波有动态变化。
(5)突然出现心力衰竭，心电图ptf V1负值增大。
• 在超急性损伤所出现的T 波增大增高， 斜形ST段升高以及急性损伤、传导阻 滞等一系列心电图特征，当过渡到出 现Q波和T波倒置之前，正好恢复到正 常所谓伪性改善的中间阶段，心电图 暂时正常化。
心电图一过性假性正常
• 原有缺血性ST段压低及T 波倒置的慢性冠 状动脉供血不足患者在发生急性心肌梗死 时，当过渡到出现Q 波和T 波倒置之前正 好演变到ST 段接近等电位线，T 波由倒置 变直立，酷似正常心电图图形。
I II III avR avL avF V1-9
2006年8月7日8：56复查心电图
I II III avR avL avF V1-9
被检者，男，54岁 2006年10月23日10：24
2006年12月5日15：16复查心电图
被检者，男，53岁 2006年9月6日10：56
2006年9月13日10：16复查心电图
• 频发室性早搏，多源性室性早搏，成对室 性早搏，短阵室速，落在前一心搏易损期 的室性早搏（R on T），常为心室颤动的 先兆。
急性心肌梗死合并心律失常
• 心律失常与心肌梗死的发生部位有一定的 关系；
• 下壁心肌梗死易产生缓慢性心律失常：窦 性心动过缓，窦性停搏，窦房传导阻滞， 房室传导阻滞，束支传导阻滞；
心肌梗死心电图
心肌梗死定义
• 由于冠状动脉严重狭窄，或者发生急 性痉挛，使本来依靠这支冠状动脉供 血的心肌相继发生 缺血，损伤，以至 坏死，从而引起相 应的心电图改变。
心肌梗死动物实验
心肌梗死心电图改变
• 缺血型心电图改变 • 损伤型心电图改变 • 坏死型心电图改变
缺血型心电图表现
缺血型T波有三个特点：
再发性心肌梗死心电图
Hale Waihona Puke 心肌梗死鉴别诊断• Q波 • ST段 • T波 • 要结合病史，症状，化验结果等综合
诊断。
急性心肌梗死合并心律失常
• AMI时75%~95%合并心律失常，多发 生在起病1~2天，而以24小时内最多见
急性心肌梗死合并心律失常
• 各种类型的心律失常在急性心肌梗死时均 可发生，以室性心律失常最多见，尤其是 室性早搏；
前壁中部梗死
• Q 波（qs 或r）出现在avL（I）导联，有时 还出现在V2~V3导联；梗死部位局限于前 壁中部及基底部（7、13 区），也称局限性 前壁梗死；梗死相关冠脉为前降支的第一 对角支。
广泛前壁梗死
• Q 波出现在V1~V6及avL导联，有时出现在 I 导联；梗死部位累及心尖部、间隔壁以及 侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段。
• 急性心梗合并LBBB时，需要观察原发性 ST-T的动态改变。
急性下壁心肌梗死合并CLBBB
无Q波心肌梗死
• 心电图可表现为： –ST段抬高 –ST段压低 –T波倒置 –非特异性ST-T改变 –R波降低
无Q波心肌梗死常见原因
• 心肌梗死部位不典型
• 心肌梗死范围小
– 梗死面积≤2.0cm，深度<5-7mm，累及左室面 积≤ 10%