急性心肌梗死早期

T波基底段增宽
ST段斜直形升高
ST-T融合
对应导联镜像性改变
ST段呈单向曲线
28 急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过程
T波基底段增宽、增高
29 急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程
首次医疗接触——即刻检查和鉴别
• 是否心绞痛、疼痛时间、有无病史 • 首份 18 导心电图（ FMC10 分钟内），有无 STEMI 可疑 表现 • 急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括 （凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、 肾功能、血糖、BNP、D-二聚体） • 胸痛三大主症鉴别：AMI、PE、A夹层 • 严重并发症（临床表现）：晕厥、心衰、休克
2、急性肺栓塞:
STEMI鉴别诊断
① 往往有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史； ② 突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛，严重者可有低氧血症、低碳酸血症；
③ 常伴有低血压、心动过速、P2＞A2、呼吸音粗、通常无啰音；
④ D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别； ⑤ 典型心电图可表现为SIQIIITIII、完全性右束支传导阻滞、V1-4导联T波倒 置等，但无STEMI典型ST-T改变
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2001-2011十年间STEMI住院人数增加4倍 ——China PEACE
该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和 5 家二级医院，农村地区的 99 家县级医院。研究结果显示，十年间 STEMI 住院患者的人数翻了两番。
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
AMI-PPCI桡动脉微创化介入治疗的普及—减创伤、防出血 只治疗、不康复、复发多—预后差
直接PCI不足5% 、早期溶栓不足30%
防治目标：规范STEMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治 疗时间，优化再灌注治疗方案，深入二级预防
历史上是哪种方法使AMI死亡率降低最大？ 溶栓？PCI？还是什么？
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AMI的世界救治历程回顾
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发病率 死亡率 居高不下 为什么？？
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中国AMI死亡率居高不下的原因
1. 社会层面
（1）病人层面—对AMI的意识差、认知水平低 往往就诊延迟，错过黄金救治时间 （2）政府层面—忽视区域协同诊疗机制的建立 （3）公共卫生教育—对居民缺少AMI防治教育
2. 医疗层面
（1）治疗策略选择—近10年急诊PCI小幅度增加，但静脉溶栓比例大 幅度减少，整体再灌注治疗比例降低 （2）基层医疗单位对STEMI的早期识别能力差 （3）AMI早期规范化基础治疗不足 —镇静、止痛、防猝死（β受体阻 滞剂+补钾） （4）肝素化—作为贯穿AMI救治始终的主体药物，肝素应用比例太低 （5）溶栓药物选择—仍以非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶）为主， 特异性纤溶酶原激活剂应用比例低 （6）整体治疗的观念差，存在AMI救治的短板效应
过度担心出血风险
溶栓前后肝素应用比例低 特异性纤溶酶原激活剂应用比例低 2. 对急诊PCI存在误区：我国多数基层医院尚不具备开展急诊PCI的条件 D2B时间不达标—存在病人、转运、院内延迟 如果不能在90分钟内开通血管，就应该立即溶栓 基于我国国情及STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI是符合 我国基本国情、适合我国多数基层医院首选的STEMI救治策略
冠脉血栓形成
冠脉易损斑块的破裂
STEMI
恶性循环
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中国AMI的易患因素—反思与再认识
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 生活方式的改变—“静坐”的生活方式、体力活动减少 饮食结构的改变—高盐、高脂、高热量饮食 吸烟、饮酒—尤其是长期大量重度吸烟者增多 糖尿病 高血压—尤其是H型高血压 生活压力的增加—失眠、熬夜、高交感张力 环境污染—空气（PM2.5飙升）、水质污染 吸毒？—尤其是年轻AMI（冠脉痉挛）
未来20年
2026年
再灌注时代 20年
AMI救治的历史演变过程
• CCU前时代—卧床、镇静、止痛、观察 • CCU时代—心电监护、除颤器、血流动力学监测、β受体 阻滞剂（减少了AMI早期猝死的发生率） • 再灌注时代—肝素、溶栓、直接PCI
死亡率在逐渐下降：
30%——15%——7%——4%
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近10年急诊PCI小幅度增加，但静脉溶栓比例 大幅度减少，整体再灌注治疗比例降低
2013-2014全国109家医院STEMI再灌注治疗比例 ——CAMI Registry
静脉溶栓仅仅占 10%！！！
D2B平均中位时间为 165分钟 满足指南D2B<90分钟 的患者比例仅为24.3%
CAMI研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，由阜外医 院牵头，全国共有109家医院参加；上述数据是对2013年1月1日~2014年3 月31日在发病7天之内就诊的16023例AMI患者的分析结果
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易损斑块与STEMI
OCT观察到的 斑块破裂
OCT观察到的 红血栓
冠脉易损斑块的破裂 是STEMI的启动因素
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易损血液与STEMI 高凝血栓倾向的患者更容易发生STEMI
重度吸烟 高交感张力持续状态， 高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血症（大量高脂饮食） 大便困难用力，长时蹲厕 重度脱水，血粘度增加 全身感染，炎性反应 加重 避孕药等 高交感张力 · · · · · · 高凝血栓倾向
针对性基层继教，注意正确引导、加强基本功 建立微信群等立体信息网会诊系统实时指导
STEMI鉴别诊断
1、主动脉夹层:
① ② ③ ④ ⑤ 往往有高血压病史 用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变 化相关 夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常 通常无明显的心肌酶升高和心电图ST-T动态演变 主动脉超声、主动脉CT血管造影可鉴别
2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。
——中国心血管病报告2014. 国家心血管病中心
中国STEMI防治现状
社会民众对STEMI的认知水平低—就诊晚
不但早期再灌注 比例低、效果差
而且基础治疗不Leabharlann Baidu规范
基层诊治水平低—处置能力差 再灌注治疗方法策略不清、延迟—重症多、死亡多 转诊意识差、路途远—转诊效率低 中心医院院内路径重复混乱—院内延迟、不规范
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2001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化 ——China PEACE
%
尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降— —在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性， 总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
24
25
STEMI早期诊断
典型心绞痛表现:
一个中心 (胸骨中上段）, 一条线 (上至咽部下至剑突), 放射到三点 (左肩、左前臂尺侧 、下颌)
梗死性心绞痛与心绞痛的区别：
程度更重, 时间更长（＞20分) , 药物（硝酸甘油）不缓解
STEMI早期诊断
超急性期ST-T的动态演变
：
① T波基底增宽，振幅增高，伴升降支不对称 ② ST段斜直形升高，并发展为ST-T融合 ③ R波上升速度减慢，升支钝挫
早期规范化基础治疗
欲达到STEMI救治的良好效果，就要重视早期规范化基础治疗
早期规范化常规处置
迅速做出STEMI诊断
建立液路/即刻血液联项检查： 基础对照指标（APTT、血常规） 、血钾、心肌坏死标记物
合适体位/心理疏导 吸氧/镇静止痛 （吗啡）
心电监护/除颤准备
即刻肝素化抗凝 防治恶性室性心律失常： β受体阻滞剂+补钾
中国STEMI-PCI治疗中直接PCI比例
按照每年50万STEMI计算
中国在线PCI注册数据
我国STEMI患者实施直接PCI占STEMI-PCI总例数30%左右，但仅占STEMI总例
数的5%!
中国STEMI再灌注治疗策略选择—反思与再认识
时间决定策略！条件决定方法！
1. 对静脉溶栓存在误区：忽视溶栓的重要性，过度强调急诊PCI
APTT：活化部分凝血活酶时间 ACT：活化凝血时间
以缩短总缺血时间、尽早恢复心肌再灌注为目标 因时因地制宜选择策略和方法 时间决定策略 条件决定方法
STEMI救治是一个系统性工程
基础治疗 镇静、止痛、防猝死（室速/室颤—β受体阻滞剂+补钾） 主体治疗 即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷 、必要时替罗非班）， 关键再通治疗 溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原） PC1治疗：120分内完成（如不能在FMC后120分内完成，先溶栓在转运造影 或PCI） 再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死
33
30
27
30%
致死致残率高 仍是世纪挑战
第一个拐点
24
死亡率 （%）
21 18 15 12 9 6 3 0 卧床 休息
15%
第二个拐点
除颤,心电 和 血流动力 学监测 -受体阻 滞剂
7-8%
肝素 + 溶栓
3-4%
直接PCI
下一个拐点？
1.2%??
?
CCU之 前时代
CCU 时代
1986年
2006年
4
5
STEMI定义
STEMI通常是在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上 继发血栓形成，导致冠脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减 少或中断，从而引起心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综 合征
6
STEMI病理生理改变
冠脉不稳定斑块破裂
继发红血栓形成
冠状动脉急性、持续、完全闭塞
心肌细胞缺血、损伤和坏死
⑥ 心肌酶可轻度升高，但无STEMI心肌酶学变化过程
⑦ 肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别
SIQIIITIII
完全性右束支传导阻滞
血栓
血栓
STEMI鉴别诊断
2、急性肺栓塞: ―六联症‖： 胸痛 呼吸频快(大多超过20 次/分) 心率增快(超过100次/分) 低血压 低氧血症
两快两低 新六联症！ 一晕、一痛， 两快两低！
晕厥
STEMI鉴别诊断
3、早期复极综合征:
① 一般无胸痛症状
② 心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动态演变
③ 既往心电图和继后连续心电图比较无变化 ④ 无心肌酶升高
STEMI急诊化验检查—急诊第一管血标本检测
APTT/ ACT：为后继溶栓/抗凝治疗提供基础对照指标 完善血常规、血钾等电解质、心肌坏死标记物及血气分析随机 血糖和肾功能等检查 根据条件建议检测BNP/NT-proBNP及D-Dimer检查 上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行
2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善
患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于 AMI- 直接 PCI手术比例太少，溶栓治疗比例少，还在于基层医疗单位的 AMI 急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. STEMI定义与发病机制 中国STEMI救治现状—误区与反思 AMI救治的世界历史回顾 中国近10年STEMI救治的主要策略方法和反思 STEMI早期诊断、鉴别诊断要点—误区与反思 STEMI早期规范化基础治疗的要点和意义—重视整体治 疗，避免AMI短板效应 STEMI早期抗凝治疗的要点及误区—肝素化必要性及再 认识 STEMI早期溶栓治疗及溶栓后转运PCI STEMI早期恶性心律失常的防治要点—β受体阻滞剂的应 用与低钾防治的重要性

1120 胸痛20分要发生AMI AMI 要呼叫120救护车 AMI要120分内再灌注 治疗
11月20日为中国 急性心肌梗死救治日
冠状动脉再灌注
血流阻断 循环崩溃
疏通血管 恢复血流
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗 ——实践 误区 反思 ——
邸建好
唐县中医医院心肺科
中国STEMI救治现状、误区与反思
伴或不伴心肌坏死标志物升高（早期<30-60分可不增高）
注意：
1.重视对应导联的镜像性改变（对应导联ST段压低，T波倒置）
2.及早确立STEMI诊断，并尽快采取溶栓治疗
不应等到心电图出现典型ST段抬高！!
不应等到心电图出现Q波形成
更不能等心肌坏死标记物升高后再行溶栓治疗！！
三不等!!!
再灌注治疗
上述各项处置应多点、同步、平行进行 诊断、治疗一体化