急性心肌梗死的早期识别
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• 辅查：血常规，WBC略高，血尿淀粉酶正常，离子 正常。腹部彩超：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎 。立位腹平片：肠管少量积气。腹部CT示：胰腺 周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。
• 入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行 ECG示II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高0.20.4mv，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性 下壁心肌梗死。
• 肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小时后增高，16-24小 时达高峰，3-4天恢复正常。
• 8-10小时为100%敏感时间。 • 同一部位再次梗死时升高不明显。
心电图正常能除外心梗吗？ • 典型的ST段抬高或Q波可能数小时出现。 • 超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略。 • 非ST段抬高型心梗死亡率更高。 • 多支病变的心电图可以正常。
泵功能异常的表现
• 心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、 无力、虚弱感、休克
• 肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难 • 植物神经功能改变：血压、心率、出汗、
面白、恶心、呕吐。
AMI常见但容易被忽略的症状
• 1、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症); • 2、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩
痛、双上肢疼痛； • 3、喘息，呼吸困难； • 4、意识障碍、晕厥、抽搐； • 5、休克。
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？
• 肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后 升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正 常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正 常。
急性心梗非典型表现
• ①无痛型 • ③休克型 • ⑤脑循环障碍型 • ⑦昏厥型 • ⑨肺部感染型 • ⑩精神症状及其他
② 心力衰竭型 ④ 心律失常型 ⑥ 胃肠型 ⑧ 放射痛型
病例一
• 男性，57岁，农民 • 主诉：阵发性上腹部疼痛3天，加重6小时 • 现病史：近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，
急性心肌梗死的早期识别
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
定义
• 指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基础 病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为 其他病变如急性冠状动脉栓塞等。
急性心梗典型表现
• 先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重， 或起病前1～2周出现新发生的心绞痛。
• 症状：1.原来稳定型或初发型心绞痛患者 其运动耐量突然下降；2.心绞痛发作的频 度、严重程度及持续时间增加，或无明显 的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量 变为无效；3.心绞痛发作时出现新的表现 ，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的 部位，出现心功能不全或心律失常。
AMI早期心电图表现
一 、 缺血性T波改变 二 、 损伤性ST段改变 三 、 急性损伤性阻滞 四 、 缺血性J波
一、缺血性T波改变
1. 特点
• AMI最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现
，典型T波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后
出现。
• 典型者 T 波增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状, 随缺 血加重与抬高的 ST 段融合, 形成不同形态的 ST- T 改变;
数分钟至半小时不等，6小时前睡眠中再发持续不 缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次 ，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病 来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食 欠佳，大便一次，为黄色稀便。
• 既往体健。
病例一
• 查体：T37.1℃，P80次/分，R20次/分，BP120/ 90mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音。心率80次/分，音低钝，无杂音。腹平软，中 上腹压痛，无反跳痛，Murphy(±)，肝脾触诊不 满意，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
诊断标准
①典型临床表现，如持续较长时间（常大于 30分钟）的胸痛或不适；
②特征性的心电图改变，如ST段呈弓背向上 型抬高、出现宽而深的Q波和T波倒置；
③实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
• 初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒 喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢 氨苄青霉素等治疗无好转。
• 次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药 物强化治疗后症状略缓解。
漏诊误诊的原因
• 没有明确的胸痛 • 疼痛部位不典型 • 临床思维太局限
心绞痛部位与放射部位
缺血性胸痛的牵涉痛
病例二
• 男性，62岁，退休。 • 现病史：“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡
眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平 卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶 碱片，症状无好转来急诊。
• 既往史：有喘息型慢性支气管炎病史10余 年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻 ，无胸痛及明显心律失常病史。
病例二
• 查体：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼 吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿 冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则 ，心音低钝，无杂音，心率114次/分。
• 部分患者 T 波仅有轻微形态和振幅变化; • 也可出现 T 波低平、倒置。 • Tp-e间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室
跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增 大。
பைடு நூலகம்型T波改变
患者，男性， 64岁 • 图A：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支闭塞 • 再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显著下
• 心肌缺血缺氧→代谢产物增多→心脏内自主神经 传入纤维末梢，经1-5胸交感神经从胸部第一、第 二、第三、第四及第五节段进入脊髓。
• 肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段 进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时 也由胸段第一节段入内。
• 进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进 入大脑 。
• 入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行 ECG示II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高0.20.4mv，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性 下壁心肌梗死。
• 肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小时后增高，16-24小 时达高峰，3-4天恢复正常。
• 8-10小时为100%敏感时间。 • 同一部位再次梗死时升高不明显。
心电图正常能除外心梗吗？ • 典型的ST段抬高或Q波可能数小时出现。 • 超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略。 • 非ST段抬高型心梗死亡率更高。 • 多支病变的心电图可以正常。
泵功能异常的表现
• 心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、 无力、虚弱感、休克
• 肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难 • 植物神经功能改变：血压、心率、出汗、
面白、恶心、呕吐。
AMI常见但容易被忽略的症状
• 1、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症); • 2、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩
痛、双上肢疼痛； • 3、喘息，呼吸困难； • 4、意识障碍、晕厥、抽搐； • 5、休克。
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？
• 肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后 升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正 常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正 常。
急性心梗非典型表现
• ①无痛型 • ③休克型 • ⑤脑循环障碍型 • ⑦昏厥型 • ⑨肺部感染型 • ⑩精神症状及其他
② 心力衰竭型 ④ 心律失常型 ⑥ 胃肠型 ⑧ 放射痛型
病例一
• 男性，57岁，农民 • 主诉：阵发性上腹部疼痛3天，加重6小时 • 现病史：近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，
急性心肌梗死的早期识别
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
定义
• 指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基础 病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为 其他病变如急性冠状动脉栓塞等。
急性心梗典型表现
• 先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重， 或起病前1～2周出现新发生的心绞痛。
• 症状：1.原来稳定型或初发型心绞痛患者 其运动耐量突然下降；2.心绞痛发作的频 度、严重程度及持续时间增加，或无明显 的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量 变为无效；3.心绞痛发作时出现新的表现 ，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的 部位，出现心功能不全或心律失常。
AMI早期心电图表现
一 、 缺血性T波改变 二 、 损伤性ST段改变 三 、 急性损伤性阻滞 四 、 缺血性J波
一、缺血性T波改变
1. 特点
• AMI最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现
，典型T波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后
出现。
• 典型者 T 波增高变尖, 呈帐顶状或尖峰状, 随缺 血加重与抬高的 ST 段融合, 形成不同形态的 ST- T 改变;
数分钟至半小时不等，6小时前睡眠中再发持续不 缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次 ，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病 来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食 欠佳，大便一次，为黄色稀便。
• 既往体健。
病例一
• 查体：T37.1℃，P80次/分，R20次/分，BP120/ 90mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音。心率80次/分，音低钝，无杂音。腹平软，中 上腹压痛，无反跳痛，Murphy(±)，肝脾触诊不 满意，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
诊断标准
①典型临床表现，如持续较长时间（常大于 30分钟）的胸痛或不适；
②特征性的心电图改变，如ST段呈弓背向上 型抬高、出现宽而深的Q波和T波倒置；
③实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。
主要内容
1 定义和诊断标准 2 提高对AMI典型及非典型临床表现认识 3 心肌酶学及心电图的重要性 4 鉴别诊断和注意事项
• 初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒 喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢 氨苄青霉素等治疗无好转。
• 次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药 物强化治疗后症状略缓解。
漏诊误诊的原因
• 没有明确的胸痛 • 疼痛部位不典型 • 临床思维太局限
心绞痛部位与放射部位
缺血性胸痛的牵涉痛
病例二
• 男性，62岁，退休。 • 现病史：“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡
眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平 卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶 碱片，症状无好转来急诊。
• 既往史：有喘息型慢性支气管炎病史10余 年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻 ，无胸痛及明显心律失常病史。
病例二
• 查体：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼 吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿 冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则 ，心音低钝，无杂音，心率114次/分。
• 部分患者 T 波仅有轻微形态和振幅变化; • 也可出现 T 波低平、倒置。 • Tp-e间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室
跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增 大。
பைடு நூலகம்型T波改变
患者，男性， 64岁 • 图A：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支闭塞 • 再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显著下
• 心肌缺血缺氧→代谢产物增多→心脏内自主神经 传入纤维末梢，经1-5胸交感神经从胸部第一、第 二、第三、第四及第五节段进入脊髓。
• 肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段 进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时 也由胸段第一节段入内。
• 进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进 入大脑 。