急性心肌梗死及常见心电图识别
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别
急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别心肌梗死超急期的心电图表现T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。
所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。
一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV 即为T波高耸。
高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。
ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高 1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。
少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。
等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。
②QRS波群起始部的切迹、顿挫。
③进展性Q波。
④存在Q波区。
⑤R波丢失。
其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。
超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。
其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。
其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。
②ST 段抬高呈凹面向上。
③有明显T波。
④胸前导联T波高大、对称。
⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。
⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
总结
AMI可以并发各 种各样的心律失常，其 中恶性室性心律失常可 引起心脏猝死，故在治 疗AMI同时应积极处理 心律失常,从而为病人的
生命保驾护航！！！
谢谢聆听
常见快速性心律失常
的识别和处理
“警告性心律失常”
• 频发室早（每分钟超过5次） • 多形性室早 • RonT现象 • 成对或连发性室早
室性早搏处理
不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞
剂
加速性心室自主节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后
加速性心室自主节律处理
不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物
室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分
超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
需要临时起搏器治疗的指征
症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄
QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后
分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。
Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克 及左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50 次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分， 症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
精品文档
• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗 死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞 精品文档
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
精品文档
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠 标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价 值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
可诊断右室梗死 • 少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应
考虑右室梗死， • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联
均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图 特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室 梗死具有高度特异性和敏感性
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做 V4R导联
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
心电图 读心取电图
机
电 极电 线
心电图复合波
心电图读取的最小单位是心电 图 复合波
它代表了发生在心房和心室的一 个收缩和舒张周期的电活动
心电图波形可分为：
P波
QRS波群
ST段
T波
•29
坏死型改变（坏死型Q波）
•诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切迹
AMI的演变与分期
➢ 演变 ➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、
规律性的动态改变，这一改变称为演变。 ➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部
分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短 急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和 典型的演变过程。
• 1型：原发性冠脉事件引起
• 2型：需氧增多或供氧减少
• 3型：突发性MI致心源性猝死
• 4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。
• 5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心 肌梗死。
• 6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。
AMI的分型
➢ 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”， 多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治 疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型 心肌梗死。
•凹面向上型 •弓背向上型 •斜升型
•墓碑型 •巨R型
•26
墓碑状ST段抬高
•墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 •经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 •往往伴有多支冠脉病变
急性心肌梗死的心电图诊断
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
图表现为aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。 ST段变化的总和≥18mm。
急性心肌梗死的心电图诊断
右室梗死 透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm； V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的
特异性； 右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右
室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人， 常出现RBBB；
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
V3/III ratio: >1.2 in the LCX <0.5 in the proximal RCA 0.5~1.2 in the mid RCA
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断心电图是医生在诊断患者心脏疾病时的重要工具。
它可以直观地反映心脏的电生理活动，包括心率、节律、心室肥厚和心室是否存在缺血、坏死等。
本文将分别介绍急性心肌梗死和常见心律失常的心电图诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断急性心肌梗死是指冠状动脉的一支或多支分支突然发生血栓形成或破裂导致部分心肌坏死。
急性心肌梗死的诊断非常重要，时间就是心肌的生命。
通过心电图检查可以快速发现心肌梗死的情况。
以下是急性心肌梗死的心电图诊断标准：1.ST段抬高型急性心肌梗死：心电图上出现ST段抬高，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉前降支梗死或心内膜下梗死。
2.ST段压低型急性心肌梗死：心电图上出现ST段压低，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉后降支梗死。
3.非特异性ST段变化：心电图上出现ST段呈水平型或斜下型压低，持续时间短暂，常见于心肌缺血的早期或病情轻度。
4.Q波出现：心电图上出现Q波，深度不少于0.04秒，宽度不少于0.03秒，代表着心肌坏死发生。
5.T波倒置：心电图上出现T波倒置，多见于早期心肌缺血或心肌梗死后期。
以上是急性心肌梗死的心电图诊断标准，医生可以根据这些标准来快速判断患者是否患有急性心肌梗死。
常见心律失常的心电图诊断心律失常是心脏电生理活动发生紊乱的情况，常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、心房颤动、房性早搏和室性早搏等。
心电图是常见心律失常的非侵入性检查方法，以下是常见心律失常的心电图表现和诊断：1.窦性心动过速：心率大于100次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
2.窦性心动过缓：心率小于60次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
3.心房颤动：心房电活动随机、快速而无规律，QRS波形正常，R-R间期不规则，心室率通常在70-150次/分。
4.房性早搏：心电图上出现早搏，早搏起源于心房，QRS波形正常，R-R间期短于正常R-R间期。
心电图危急值的识别
尖端扭转型室性心动过速（TDP）
尖端扭转型室性心动过速的心电图表现
1、宽大畸形的QRS波群主波方向围绕基线发生上下改变； 2、频率多为200-250次/分； 3、基本心律中Q-T间期延长通常超过0.5s； 4、由R on T现象室性早搏诱发； 5、呈短阵反复发作，持续时间数秒，超过8s以上者，可发生晕 厥或阿-斯综合征。少数发展为心室颤动。
3、心室激动为节律匀齐的逸搏心律：①交界性逸搏心律：QRS 波群时间形态正常，频率多在40-60次/分；②室性逸搏心律：QRS 波群宽大畸形，频率常＜40次/分
三度房室传导阻滞的心电图必备条件
1、三度房室传导阻滞时，没有心室夺获； 2、心房率＞心室率； 3、心室激动必须为缓慢的逸搏心律。
低钾血症心电图表现
伤区的导联出现； 2、宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现； 3、T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联出现； 4、在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压
低、和T波直立并增高。
AMI心电图的动态性改变
1、起数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波，为超急 性期改变；
尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes , TDP）
尖端扭转型室速，为心动过速发生时，室性QRS波群的尖端围 绕基线上下扭转的一种特殊类型的多形性室速。其发生机制为心室 肌呈弥漫性传导障碍和复极不均匀，至心室肌与浦肯野纤维之间形 成多发性折返的结果。即在窦性心律时存在Q-T间期延长。
预激综合征伴发房颤 绝对不齐，R-R相差≥0.13s 具有易变性（预激程度的不等）
有室上速反复发作史，发作前后有 典型的预激综合征心电图表现
室性心动过速
相对较齐，R-R相差＜0.13s
临床急性心梗心电图特征、常见病变心电图模式和心电图实例
临床急性心梗心电图特征、常见病变心电图模式和心电图实例心电图具有无创、方便、可反复等优点，在诊断急性心梗时具有独到的价值，其可明确心肌缺血和坏死，并定位罪犯血管。
在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，心电图可明确诊断（准确性高达95%以上），同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。
急性心梗心电图特征特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段抬高后压低，T 波可正向、双向、冠状、低平或直立等；临床应用：现在与过去相比或现在与未来相比，均可看到心电图动态演变。
无动态演变时，多数不是急性心梗。
（1）NSTE-ACS的心电图表现非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或T波倒置。
ST段压低的幅度越大，危险程度越大。
（2）STEMI的心电图表现图A-E为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。
在诊断心梗时，可参考该演变过程。
其中，ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
常见病变心电图模式（1）左主干病变V1-V4导联ST段抬高，伴aVR导联ST段抬高，且aVR导联ST 段抬高的幅度大于V1导联（STaVR-STv1），则为左主干病变（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-V6导联ST压低）。
（2）前降支近端病变➤V2导联ST段抬高<3.2 mm；➤V4-V6导联ST段抬高或新发Q波；➤Ⅱ、Ⅲ及aVF导联无明显压低，或轻微抬高。
（3）回旋支近端Ⅱ导联ST段抬高幅度大于III导联；Ⅰ、aVL导联ST段抬高；V1- V3导联ST段压低；STV3↓/STⅢ↑>1.2。
（4）右冠脉近端➤Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联；➤Ⅰ、aVL导联ST段压低> 1mm；➤STV3↓/STⅢ↑<0.5；➤出现右心室心梗。
TIPs：下壁心梗的心电图分析aVL导联ST段压低为右冠状动脉（RCA）梗死；aVL导联ST段不压低或抬高则为左回旋支（LCX）；Ⅲ导联ST段抬高幅度＞Ⅱ导联为RCA梗死，若同时V1导联ST 抬高，V2导联ST段正常，则为RCA近端梗死；Ⅲ导联ST段抬高幅度＜Ⅱ导联，则为LCX梗死；V2-V3导联的ST段无明显压低为RCA；V2-V3导联的ST段有明显的压低则为LCX。
常见心律失常和急性心肌梗死的心电图诊断
心电图特征
P－R间期延长为主要表现：成人P－ R≥0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心 率相当的P－R间期延长超过0.04sec。（P-R间 期随年龄心率而存在明显变化）
33
心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波
增宽畸形。
34
其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。
导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
46
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、 坏死，并影响其一系列的修复过程。
坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动 作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正 向量减少或消失。
47
Q≥1/4 R
Q≥0.04sec
心电图特征
临沂市中心医院胸痛中心 2018年4月12日
1
2
窦房结 SA node 结间束 internodal atrial
pathways
房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches
左束支 left bundle branches
正常
V4 V4 V4
心肌梗死
心电图改变
ST段压低 ST segment depression
出现深而对称的负 向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves
R波降低（和T波倒 置）
reduction of R
wave voltage
( and T wave
15
房性前期收缩（atrial premature beats）
特征： 1.提前出现的P‘波. 形态与窦性P波不同， 2.P‘-R间期正常，P'后QRS波群正常. 3.其后代偿间歇不完全
容易忽略的急性心肌梗死心电图
容易忽略的急性心肌梗死心电图急性心肌梗死(acute myocardia infarction，AMI)的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低(图1)，但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
1 超急性期T 波改变AMI 时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图2为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
此案例为一典型AMI 超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI 后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化(图3)。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
3 非优势回旋支闭塞回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大，有些患者回旋支非常发达，有些则较细小(图4)。
回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7～V9导联。
临床心电图-常见急危心电图识别与临床处理!
快速心律失常-宽QRS波
快速心律失常-宽QRS波
• 室速 • 心电图特点：3个以上的室性早搏连续出现；QRS波群形态宽大畸
形，时限≥0.12秒，STT方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常 为100-250次/分，心律规整也可不匀齐；室房分离；心室夺获与 室性融合波。有时可见保持固有节律的窦P融合于QRS波的不同部 位。 • 临床症状取决于发作时心室率及持续时间。
Wellens综合征
Wellens综合征
• 心电图特点：V1-4导联T波对称深倒置。 • Wellens综合征：T波特征性改变主要出现在胸前导联，以
V2-3为主，优势可以扩展到V4-6导联。无异常Q波或R波 振幅下降或消失；无ST段移位或轻度抬高（＜0.1mv）。 • 心绞痛缓解后出现T波对称性深置或双向，以后逐渐转为 直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等。 • T波特征性改变当心绞痛再发发作后可以重复。
缓慢心律失常
缓慢心律失常
• 缓慢心律失常-窦性停搏 • 规则的PP间隔中没有P波，出现逸搏心律，在失去P波之前或之后
的PP间隔与正常PP间期不成倍数关系。
缓慢心律失常
缓慢心律失常
• 缓慢心律失常-II度II型房室阻滞 • P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导比例固定如
2:1；3:1；PR间期固定；长RR间期是短RR间期的整倍数。
• 心梗定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。
心梗定位
急性心梗
• 对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者， 采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗塞：
• 1.在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV。 • 2.V1-3导联上ST段下移≥0.1mV。 • 3.在QRS负向波的导联上，ST段下移≥0.5mV
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
a
38
a
39
a
40
Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
变浅。
a
18
常见异常心电图识别
室上性 室性
a
19
房性期前收缩
a
20
3）室性期前收缩
提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群； QRS时限＞0.12s； T波方向多与主波相反； 代偿间隙完全； 期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合
于期前收缩波的任意位置。
a
21
室性期前收缩
a
22
3.异位性心动过速
简称“双规”
a
41
三度房室传导阻滞
a
42
3）束支传导阻滞
• 右束支传导阻滞（RBBB）： • V1导联呈rsR‘型的“M”形波； • V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。 完全性（QRS波群≥0.12s）； 不完全性（QRS波群＜0.12s）。
a
30
a
31
2）心房颤动
各导联P波消失，而代之以纤细f波； f波大小不一，形态不同、间隔不整， • f波的频率350600次/min； RR间期绝对不齐； QRS波群时间、形态一般正常。
a
32
心房扑动与心房颤动
a
33
房颤的危害
• 房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视 为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同 步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现 心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致 动脉栓塞。
与前图对比aVR导联电压增高、III导联S波加深、I、V3-V6导联均
呈弓背型外，无明显改变。
a
13
8-10、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：此图为第五日复查图。此图
与前图对比弓背型抬高的ST段均转为上斜型抬高，双向或倒置T波除
aVR导联外全转为正向，余无明显改变。
a
14
9-1、急性前壁心肌梗死：患者因反复胸闷不适一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ就诊检查的心电图。图示： 心率70次/分。P-R间期、QRS时限及电压、Q-T间期均正常，ST段无明显改 变，仅V3、V4导联T波呈轻度双向改变。临床未考虑心肌梗死， 患者除轻度 胸闷外无特殊，不愿住院，给予消心痛等药后回家治疗。
第四部分
急性心肌梗死心电图 及常见异常心电图的识别
程贵胜
修水县第一人民医院心内科
a
1
急性心肌梗死心电图典型图例
a
2
a
3
a
4
急性下壁系列心肌梗死
a
5
1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：
二度至高度房室传导阻滞，（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）
a
6
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死： 第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒 置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
V2-V6导联R波丢失或呈异常Q波，a V7-V9低电压。符合急性心肌11 梗 死伴左前分支传导阻滞心电图特征。
8-7、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：此图为次日首次复查图。I、
II、aVF导联小r波消失呈典型QS型、III到联S波减低，aVR导联R波
增高，余无明显改变。
a
12
8-8、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：此图为第三日复查图。此图
a
25
室早与室速
a
26
室速
a
27
• 当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是
右室室速，一致正向实际上是左室室速。
a
28
4.扑动与颤动
• 当心房或心室起搏点的自律性增高， • 超过异位性心动过速的频率时， • 便形成扑动或颤动（纤维颤动）， • 可发生于心房和心室。
a
29
1）心房扑动
各导联P波消失，而代之以F波； F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致， • FF间隔规整； F波的频率一般为250350次/min。
a
7
急性前壁系列心肌梗死
a
8
急性前壁壁心肌梗死
a
9
急性广泛前壁心肌梗死
a
10
8-1、急性广泛前壁、下壁心肌梗死：胸痛2小时入院记录心电图。
心率80次/分，电轴-64º，O-T间期0.38s，I、aVL、V2-V6导联ST
段呈近水平型至上斜型抬高0.10- 0.60mV，T波正向，II、III、aVF、
a
16
9-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五
天，当时发生心绞痛）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院
前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显
倒置转为明显正向。
a
17
9-5、急性前间壁心肌梗死：入院后第四天上午复查图（病后第七
天）。此图与前图对比V1-V3导联r波基本消失，倒置T波进一步
a
15
急性前壁心肌梗 死：四天后患者 仍感胸闷、心前 区不适再次就诊 时记录心电图。 此图与前图对比 V1-V5导联R波 明显降低，II、III、 aVF导联Q波变 浅，V1-V5导联T 波由正向或双向 转为明显倒置或 双向，I、aVL导 联T波由正向或 低平转倒置。符 合心肌梗死心电 图演变特征。收 入病房住院。
a
35
a
36
5．心脏传导阻滞
• 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传 导迟延或阻断
• 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；
• 按严重程度分为：
• Ⅰ度（传导延缓）、
• Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、
• Ⅲ度传导阻滞（传导a完全中断）
37
Ⅱ度窦房传导阻滞
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩 短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现 象）；
阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；
特点：突发突停，心室率快速而匀齐，
•
＞150次/min；
室上性（包括房性、交界性）；
室性心动过速。
a
23
1）阵发性室上性心动过速
• P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； • 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。
a
24
2）阵发性室性心动过速
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min。
a
34
4）心室扑动与颤动
心室扑动：最严重的致死性心律失常。
• 各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之
• 以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。
• 心室扑动时心脏失去排血功能,若不很快恢复
则会转为心室颤动而死亡。
心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。
• 心脏完全失去排血的功能。
• QRS-T正常波群完全消失。