急性心肌梗死心电图变化

R波丢失
R 波丢失是指由于梗死使相关导联 R 波 振幅降低。 R 波丢失的诊断标准尚不统一，我们认 为以下标准在临床上较为实用和可靠： V1～V4。导联R波递增顺序改变 两个连续的胸前导联 R 波振幅相差 ≥50 ％ 动态观察同一导联R波进行性丢失
等位性Q波
右室心肌梗死
右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常 规心电图在发生梗死时难以显示 右胸导联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是 右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST 段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊 断右室心肌梗死的敏感性是70%，特 异性是100%
ST段动态改变（1.异 常Q波，ST弓背抬高 或与T波融合为单向直 线，T波对称性倒置）
主要内容
心肌梗死新定义
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心肌梗死心电图分期
心肌梗死心电图定位
ST段抬高形态与识别
几个特殊问题
心肌梗死心电图定位
V1---V3 V3---V5 I 、avL V1---V5、I、avL II、III、avF V7---V9 V3r---V5r
缩短院内延迟时间措施
提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队 2. 急诊科医生启动PCI团队
3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队
4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析 Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力
ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的 ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失 ，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易 区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T 波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍 然直立，因而T波显得较前更为宽大。 此型心电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微 小，仅ＳＴ段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、 Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导 联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此， 在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST 段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件
其ST段向上凸起并快速上升高达 8mm~16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s ，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以 辨认单独T波，且T波常无倒置
急性心肌梗死严重心 肌损伤的特殊表现形式， 提示冠脉多支病变，梗死 面积较大，易导致各种室 性心律失常，预后不良， 故命名为墓碑形
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主要内容
心肌梗死新定义
2 3 4 4 5
心肌梗死心电图分期
心肌梗死心电图定位
ST段抬高形态与识别
几个特殊问题
ST段抬高形态
新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型
新月型抬高
新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高 。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高 幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST 段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 此型ST段抬高是急性 心肌梗死常见心电图改变， 敏感性很高，但特异性不 强，有许多情况可呈现此 型心电图变化，诸如急性 心包炎，早期复极综合征， 机体低温，电击复律术后， 颅内出血，高钾血症。
Text
新的区域性室壁运动异常
主要内容
心肌梗死新定义
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心肌梗死心电图分期
心肌梗死心电图定位
ST段抬高形态与识别
几个特殊问题
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
超极期T波改变(1.T 波增高变尖2.ST抬高 3.急性损伤延迟QRS 延长100-120ms)
进展期
确定期 确定 期
Q波稳定
存在Q波区
Q波区是指面向梗死区的导联周围（上 下或左右）均可录得Q波 对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q 波区存在。如有Q波区，则较单一导联 Q波更支持心梗的诊断
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等位性Q波
多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联 ，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转 位、心脏激动传导途径异常、急性心肌 缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或 其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主 神经或间接刺激等有关。
2. 创新而有效的诊疗流程
3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队
6. 对时间控制的监督、问题分析和解决
5. 面对挫折不懈努力的团队文化
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
前间壁
前 壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室
冠状动脉解剖
冠状动脉供血
左室：
前间壁、前壁：LAD(左前降支 ) 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）
下壁：RCA(右冠状动脉)或LCX 后壁：RCA或LCX
室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX
右室：
主要来自RCA
陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹
Biblioteka Baidu，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的 继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞
等位性Q波
由于梗死面积较小，或局限于基底部或 心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分 发展，在体表心电图上都不形成典型的 病理性Q波 为认识这些不典型的心电图改变，我们 应用一个新的术语，即“等位性Q波” 的概念．来形容这些不典型的心梗心电 图改变
小 q波
当梗死面积小时．虽位于左室去极化起 始 40ms 处。但不能形成典型的病理 Q 波，仅引起小Q波 Takaten等对小Q波的定义是：胸前导 联 q 波不够病理性 Q 波标准，但宽于和 深于下一个胸前导联Q波 即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6 或V1～V3均出现q波
QRS波群起始部的切迹、顿挫
LBBB的STEMI 诊断
推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI
诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否 为STEMI： 1) ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一 致（方向相同）； 2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3 导联； 3) ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不 一 致（方向相反）。
左主干病变
STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大 于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主 干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）
前壁心肌梗死
前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死
相关血管多为左前降支（LAD）
下壁心梗分析
STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高 则为LCX STⅢ>STⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高 ,STV2正常，则为RCA近端梗死； STⅢ<STⅡ则为LCX梗死 STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显 的压低则为LCX STV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1 异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1 导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗 死面积大，预后不良
诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
传统观点
缺 血性胸痛的病史
心电图ST-T的动态演变
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心肌酶学的升高
最新观点
心肌生化标记物增高（超过参 考上限值的99百分位值1)
+1项心肌缺血证据：
•
心肌缺血的症状
•
• •
新的ST段改变或LBBB
出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌丧失或
弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型 ，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST 段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限 ，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称 为单向曲线
此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时 性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高 及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。
在QRS波群起始40ms内,V4～V6导联 上R波出现≥0.05mV负向波，和小面 积心梗有关
进展性Q波
是指同一病人在相同体位下动态观察． 原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深 ．或无Q波导联出现新的小q波，并能 除外间歇性束支阻滞或预激
病理性Q波
①Q波宽度≥0.04s；②Q波振幅大于 同导联R波的1/4；③不该出现Q波的 导联上出现了Q波。不该出现Q波导联 出现电静止区域有：⑴aVL导联Q波幅 度>1/2R，下壁Q波幅度>60%R； ⑵Q波时间>0.02s，幅度>1/4R； ⑶V1、V2导联出现q波；⑷V1、V2 导联出现QS。
LBBB时诊断AMI
Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；
胸导联R波电压变化即RV2＞RV3＞RV4；
V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽 切迹（Cabera征）； Ⅰ、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms 切迹（chapman征）； TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断
急性心肌梗死心电图 变化
主要内容
心肌梗死新定义
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心肌梗死心电图分期
心肌梗死心电图定位
ST段抬高形态与识别
几个特殊问题
定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死
临床分五型：
1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭 桥术)相关性MI
巨R波型
拇指法则
注意C图
主要内容
心肌梗死新定义
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心肌梗死心电图分期
心肌梗死心电图定位
ST段抬高形态与识别
几个特殊问题
缺血性J波
定义：
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重 的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出 现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时 ，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血 时伴发的一种超急期的心电图改变
值得注意的是右胸导联是非常规记录导
联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为
一过性，约50%的患者在10小时内恢
复正常，37.5%的患者持续1天，不及
时记录易发生漏诊
新指南重点放在3个方面
心肌梗死发生后医 疗系统快速启动
再灌注治疗策略选 择和抗栓治疗
出院后STEMI患者 的系统管理
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.