急性心肌梗死心电图
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
早期(超急性期，缺血-损伤)
数分钟-数小时
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
急性期（缺血-损伤-坏死）
数小时/数日------数周
T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
近期(亚急性期 坏死)
数周------数月
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
P波规则地出现，发生周期性的QRS波群 脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
陈旧期（坏死）
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
心肌梗死的图形演变及分期
I III avF ST抬高，Q波形成
心肌梗死定位诊断
心肌梗死定位诊断 肢体导联的导联轴—额面六轴系统
心肌梗死定位诊断
反映水平面的情况
在心肌缺血心电图判断时一定要结合临 床综合分析，强调动态改变。
正常ST-T
心肌缺血时T波的改变
T波可变高尖（心内膜下缺血） T波可变低平或倒置（心外膜缺血） 对称性T波倒置或高耸价值较大。
心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血
心肌损伤的心电图表现（ST段）
ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌
故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺 血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现 ST段抬高
心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外膜 指向心内膜,出现ST段压低.
急性心肌梗死不典型心电图表现
②合并右束支传导阻滞(RBBB)：
单纯RBBB时,QR波很 少在V2及其以左的导 联出现,若右中部心 前导联乃至左心前导 联出现Q波,则支持合 并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF 导联出现Q波,但不应出现 在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈现QR波,则支持下 壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时, 由于二者QRS向量向前,诊 断需密切结合临床。
⑤心房梗塞
均与心室MI一并出现,常伴房性 心律失常。
⑤心房梗塞心电图特点
导联中P 段抬高>0.5mm，对侧V >0.5mm a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2 导联中压低； 导联中压低； ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联 ｂ、Ⅰ导联中P 段抬高>0.5mm,在 >0.5mm, 中压低； 中压低； ｃ、有房性心律失常时 胸导联中P 有房性心律失常时, ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低 mm， 导联中压低>1.2mm； >1.2mm >1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm； ｄ、P波可不正常,如呈“ 型 ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规 型 则形或有切迹等； 则形或有切迹等； ｅ、在小振幅的导联中 在小振幅的导联中P 段压低, ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导 联的抬高。 联的抬高。
③部分心肌梗死
多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演 变规律; 如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T 波并有演变者,即可为急性小片状MI。将 V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记, 可有助于诊断。
急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断
总结
AMI可以并发各 种各样的心律失常，其 中恶性室性心律失常可 引起心脏猝死，故在治 疗AMI同时应积极处理 心律失常,从而为病人的
生命保驾护航！！！
谢谢聆听
常见快速性心律失常
的识别和处理
“警告性心律失常”
• 频发室早（每分钟超过5次） • 多形性室早 • RonT现象 • 成对或连发性室早
室性早搏处理
不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞
剂
加速性心室自主节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后
加速性心室自主节律处理
不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物
室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分
超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
需要临时起搏器治疗的指征
症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度AVB伴窄
QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后
分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。
Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克 及左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50 次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分， 症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死及常见心电图识别
5．心脏传导阻滞
• 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传 导迟延或阻断
• 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；
• 按严重程度分为： • Ⅰ度（传导延缓）、 • Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、 • Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）
Ⅱ度窦房传导阻滞
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩 短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现 象）；
特点：突发突停，心室率快速而匀齐，
•
＞150次/min；
室上性（包括房性、交界性）；
室性心动过速。
1）阵发性室上性心动过速
• P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； • 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。
2）阵发性室性心动过速
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min。
急性心肌梗死及常见心电 图识别
急性心肌梗死心电图典型图例
急性下壁系列心肌梗死
1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：
二度至高度房室传导阻滞，（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死： 第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒 置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现 一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性 P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔 固定不变。
Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
9-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五 天，当时发生心绞痛）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院 前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显 倒置转为明显正向。
急性心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断(共23张PPT)
急性心肌梗死的临床诊断标准
型、斜升型、墓碑型、“巨 ST抬高。 R型”及凹面向上型 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。
⑤冠造/尸检冠脉内血栓。
心电图诊断AMI的优点
① 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物
异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。
② 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 ③ 是评价再灌注治疗疗效的指标。 ④ 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。
⑤ 可诊断同时存在的心律失常。 ⑥ 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。
疗起到了重要指导作用。
•17
心肌梗死心电图的定位诊断
部位
心电图受累导联
前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁
V1、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、avL V1～V6 Ⅰ、avL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、avF
后壁
V7～V9
右室
V1、V3R～V5R
•18
冠状动脉分布图
冠状动脉分布图
1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）
•9
正常q波 异常Q波
•10
急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形
•11
AMI的演变与分期
➢ 演变
➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性 的动态改变，这一改变称为演变。
➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患 者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌 梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过 程。
急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件
T波改变
Q波
R波
四、AMI的心电图预测因子
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50％或更高的J点； 在RS为主的导联S波消失。
波 终 末 变 形
QRS
墓碑形ST段抬高
急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其 后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒 置。 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬 高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰 竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心 梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。 可作为判断AMI预后的一个独立指标。
1.急性期心电图形态学
段 抬 高 的 形 态
ST
ST段抬高
水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹 面向上其次，但在非病理晴况下也是最常 见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很 可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水 平型或凹面向上型。 下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出 现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
R波丢失
R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振 幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我 们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。
急性心肌梗塞(心电图)ppt课件
急性心肌梗塞(心电图)
8
心内膜下心肌缺血
ECG表现：与R波同向的 高大T波。
• 前壁心内膜下心肌缺血 时：V1-V5导联出现高 大的T波
急性心肌梗塞(心电图)
9
二、心外膜下心肌缺血:T波倒置
（包括透壁心肌缺血）
• 心肌复极方向相反： 心内膜→心外膜
因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延
长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌
左后分支，窦房结，房室结
急性心肌梗塞(心电图)
3
急性心肌梗死
1、是指心肌缺血性坏死：是在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉血供的急剧减少 或中断，使相应的心肌严重而持续缺血所 致。
2、发病率越来越高
急性心肌梗塞(心电图)
4
心肌梗死的心电图改变
• 冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱 落、血栓形成而导致某一支冠状动脉阻塞 或严重而持久的痉挛闭塞引起心肌急性缺 血、损伤直至坏死，从而产生一系列特征 的心电图改变：中心区坏死、中间区表现 为损伤ST段抬高，外侧区表现缺血型T波倒 置
心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常 更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜→心 内膜
心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血
心内膜下仍为(-) 电荷。复极时间延长→T向量幅度
增大（T波高大）而方向不变。
急性心肌梗塞(心电图)
7
蓝箭头：复极方向顺序
红箭头：T向量方向
心内膜面缺血T波对称性高大直立
心肌缺血ST-T改变机理
复极方向 T波向量
红箭头ST向量
急性心肌梗塞(心电图)
14
“缺血性”改变
• 缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立
急性心肌梗死的心电图诊断
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
图表现为aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。 ST段变化的总和≥18mm。
急性心肌梗死的心电图诊断
右室梗死 透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm； V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的
特异性； 右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右
室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人， 常出现RBBB；
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
V3/III ratio: >1.2 in the LCX <0.5 in the proximal RCA 0.5~1.2 in the mid RCA
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断心电图是医生在诊断患者心脏疾病时的重要工具。
它可以直观地反映心脏的电生理活动，包括心率、节律、心室肥厚和心室是否存在缺血、坏死等。
本文将分别介绍急性心肌梗死和常见心律失常的心电图诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断急性心肌梗死是指冠状动脉的一支或多支分支突然发生血栓形成或破裂导致部分心肌坏死。
急性心肌梗死的诊断非常重要，时间就是心肌的生命。
通过心电图检查可以快速发现心肌梗死的情况。
以下是急性心肌梗死的心电图诊断标准：1.ST段抬高型急性心肌梗死：心电图上出现ST段抬高，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉前降支梗死或心内膜下梗死。
2.ST段压低型急性心肌梗死：心电图上出现ST段压低，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉后降支梗死。
3.非特异性ST段变化：心电图上出现ST段呈水平型或斜下型压低，持续时间短暂，常见于心肌缺血的早期或病情轻度。
4.Q波出现：心电图上出现Q波，深度不少于0.04秒，宽度不少于0.03秒，代表着心肌坏死发生。
5.T波倒置：心电图上出现T波倒置，多见于早期心肌缺血或心肌梗死后期。
以上是急性心肌梗死的心电图诊断标准，医生可以根据这些标准来快速判断患者是否患有急性心肌梗死。
常见心律失常的心电图诊断心律失常是心脏电生理活动发生紊乱的情况，常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、心房颤动、房性早搏和室性早搏等。
心电图是常见心律失常的非侵入性检查方法，以下是常见心律失常的心电图表现和诊断：1.窦性心动过速：心率大于100次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
2.窦性心动过缓：心率小于60次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
3.心房颤动：心房电活动随机、快速而无规律，QRS波形正常，R-R间期不规则，心室率通常在70-150次/分。
4.房性早搏：心电图上出现早搏，早搏起源于心房，QRS波形正常，R-R间期短于正常R-R间期。
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现ppt课件
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急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
• 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验
共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的
转归
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讨论
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急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
溶栓治疗 介入治疗 冠脉搭桥手术
再灌注
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急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优 先选择指征）：
• ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者； 尤其是发病时间>3小时的患者；
• ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小 时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患 者；
37
DANAMI 2
• 5,400,000人 • 5个PCI中心 • 24家医院 • 占丹麦总人口的62% • 转运距离最远95公里 • 平均31公里
circulation，2010.4
38
DANAMI 2
39
DANAMI-2
结论：
8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益 超过溶栓治疗。
PCI术前术后对比
术前
术后
30
术后患者情况
胸痛完全缓解 心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST
段均回落至基线，T波倒置。
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术后心电图表现
32
术后用药 • 替罗非班 静脉泵入48小时 • 低分子肝素 0.4ml IH Q12H • 氯吡格雷 75mg QD 12个月 • 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 • 欣康 20mg BID • 福辛普利 10mg QD • 美托洛尔25mg BID • 辛伐他汀40mg QN
容易忽略的急性心肌梗死心电图
容易忽略的急性心肌梗死心电图急性心肌梗死(acute myocardia infarction，AMI)的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低(图1)，但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
1 超急性期T 波改变AMI 时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图2为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
此案例为一典型AMI 超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI 后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化(图3)。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
3 非优势回旋支闭塞回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大，有些患者回旋支非常发达，有些则较细小(图4)。
回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7～V9导联。
急性心梗心电图ppt演示课件
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下壁心梗分析 (下壁：RCA或LCX 导联： II、III、avF STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则 为LCX
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全过程
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三、急性心肌梗死的心电图 演变
1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。
ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
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三、急性心肌梗死的心电图 演变
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或新
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的区域性室壁运动异常
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2011-2-919
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
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确定确期定 期
Q波稳定
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诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
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2011-2-719
传统观点
缺 血性胸痛的病史
Text in here
心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高
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2011-2-819
最新观点
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右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
V 3R 和V 4R 导联呈Q S或qrS
右室心梗
孤立性右室后壁梗死 V 3R～V 4R病理性Q 波/Q S 波,ST ,T V 1和V ， V 4R导联ST 段抬高无特异性
左束支传导阻滞 心包疾病 陈旧性左室前壁梗死伴室壁瘤 急性肺栓塞等
右室心梗001
后壁心肌梗死
• 左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或右室梗死并存,单 纯急性正后壁心肌梗死仅占急性心肌梗死的0.5%
• 急性正后壁心肌梗死的诊断标准
V1导联的R波宽度>=0.04s且R>=S波 V2导联的R>=S波； V1～V3 导联上可以出现直立高耸对称的T波 V9导联的Q波>=0.04s； V7-V9导联ST段抬高>0.1mV；
急性心梗心电图变化
一、急性心肌梗死的心电图定位诊断
前壁心肌梗死
• 基本心电图变化
• 广泛前壁：室间隔、左室前壁及左室侧壁
V1-V6、I、aVL导联发生相应改变
• 前间壁： 室间隔（主要包括室间隔中部和下部）及
一部分左室前游离壁，
V1-V3（或V4）导联上出现相应改变
• 前侧壁： 心尖部及高侧壁
V4-V6、I、aVL导联发生相应改变
持续性ST段抬高
室壁瘤/大面积心梗
下壁心肌梗死
• 主要在II、III、aVF导联上出现病理性Q波和ST-T且常伴AVB及胸前导联的ST段镜 面下移等改变
•
• • •
一般III导的Q波>=0.04s、深度大于R波的1/4，aVF导联Q波应>=0.02s，II导联 也应有肯定的q波
如果异常Q波仅见于III或III与aVF导联，则需有典型的ST段和T波的动态演变，方 可考虑有下壁心肌梗死 绝大多数（80%－９０％）由右冠闭塞，１０％ 可以是左冠回旋支闭塞， 极少数 由左冠前降支闭塞所致 Ｖ４－Ｖ６ＳＴ下移，左室舒张末压高，心功能不全
前壁心肌梗死
• 局限前壁：左室前壁 V2-V4导联发生相应改变 • 室间隔中部心肌梗死 • 室间隔下部心肌梗死 • 室间隔前下1/3心肌梗死
前壁心肌梗死
• 下壁导联变化(与LAD长度和阻塞部位有关) 包饶型:下壁心尖部梗死------下壁ST段上移 非包饶型: LAD近端阻塞-----高侧壁心梗----下壁ST段下移 无对应导联变化(占前壁导联50%) 包饶型:近端阻塞大面积心梗 非包饶型:远端阻塞的小范围心梗
前壁心肌梗死
• 伴随心电图改变 下壁导联ST段抬高
左前降支中远端闭塞，较长能绕过心尖部向下壁供血，如能供应下壁 的1/3血液，则可有前壁和下壁的ST段抬高
下壁导联ST段降低
左前降支近端闭塞/下壁出现镜像性改变，导致ST段下移
右束支传导阻滞
前壁梗死范围较大，直接引起束支供血不足，发生束支传导阻滞，为 预后不良的独立危险因素
右室心梗
• V1 ST 段抬高同时 V2 ST 段压低 • 急性下壁梗死,胸前导联ST 段亦同时抬高 最常见于V 1,极少见于V 6, ST 段抬高的幅度从右侧导联向左侧导联逐 渐减少, 一般不出现Q 波; I、aVL 常见对应性ST 段压低, 尤其是aVL 左胸导联ST 段抬高是左室前壁梗死特征, 但它也可发生在右冠状动脉 闭塞时的单纯ARV I, 仅表现为V 1～V 3 导联ST 段抬高4～ 6mm 伴Q S 型。