急性心肌梗死的心电图诊断

T波改变
3 工程项目管理规划
Q波
3 工程项目管理规划
R波
3 工程项目管理规划
四、AMI的心电图预测因子
3 工程项目管理规划
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段 抬高的导联，见到等于R波振幅50％或更高的J点；
在RS为主的导联S波消失。
3 工程项目管理规划
呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显 ，T波高尖不对称，侧面导联极少见。
凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表 现。
如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可 能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。
45岁以上病人诊断早期复极要慎重。
3 工程项目管理规划
早期复极
3 工程项目管理规划
这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念。
3 工程项目管理规划
QRS波群起始部的切迹、顿挫
在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负 向波，和小面积心梗有关。
3 工程项目管理规划
QRS波群起始部的切迹、顿挫
3 工程项目管理规划
R波丢失
R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢 失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较 为实用和可靠： 1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。
左室肥厚
左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌 梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗死的ST段抬 高。
左心窒肥厚所致ST段抬高一般与QRS主波呈反向性 (对立)。
除非电压符合左心室肥厚指标，否则不要轻易把 ST段抬高归属为左心室肥厚。
心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件的影 响。
3 工程项目管理规划
QRS
波 终 末 变 形
3 工程项目管理规划
墓碑形ST段抬高
急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于 其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段 与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波 常无倒置。
3 工程项目管理规划
2.等位性Q波
3 工程项目管理规划
等位性Q波概念
由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或 在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心 电图上都不形成典型的病理性Q波。而产生各种 特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改 变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。
为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个 新的术语，即“等位性Q波”的概念，来形容这 些不典型的心梗心电图改变。
急急性诊科心肌梗死梁心电图
军 工程项目
管理
主编：危道军 刘志强
一、AMI的心电图形态学
3 工程项目管理规划
1.急性期心电图形态学
3 工程项目管理规划
ST
段 抬 高 的 形 态
3 工程项目管理规划
ST段抬高
水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但 在非病理晴况下也是最常见的心电图改变。 ST段抬高 呈凸面向上很可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水 平型或凹面向上型。
存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意 义增加。
如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的 ST段抬高都可能是急性心肌梗死。
当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可 能>1mm具有诊断意义。
侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。
3 工程项目管理规划
对应性ST段压低
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低
3 工程项目管理规划
前壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
高血钾
高血钾可以出现ST段抬高。 广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。 注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。 QRS无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。
3 工程项目管理规划
高血钾
3 工程项目管理规划
左束支阻滞时AMI的诊断
MILIS标准： 1.在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波； 2.心前导联R波递减顺序改变； 3.V1-V4导S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera 信号)； 4.V4-V6导R波升支上出现≥0.05s的切迹 (Chapman信号)； 5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）； 6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波；
左束支阻滞时AMI的诊断
3 工程项目管理规划
RBBB与下壁心肌梗死
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波 。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波 ，但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：3型
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：4型
正常心电图。
3 工程项目管理规划
二、心电图判定AMI的IRA
3 工程项目管理规划
心脏的血管
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
下壁心肌梗死：
RCA（右冠状动脉） 1.ⅢST↑>ⅡST↑ 2.ⅠST↓
近端RCA V4RST↑+T波直立
3 工程项目管理规划
3.ACS的心电图类型
1型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。
1a型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。 1b型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻
微，判读困难。 1c型心电图：不明确变化心电图。 1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置±QS波。
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：1a
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：2型
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：3型
3型心电图：非特异性异常心电图。可具有下列一 个以上特征： 1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非动 态变比的ST段或T波异常，如ST段压低<1mm、T 波低平或<1mm的倒置，且较以往心电图无变比 ，除极异常(如异常的QRS)。 2.某些病例此种sT段冶高可为k型心电图初发， 防非能够排除力急性心肌梗死导致的ST段改变 。
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：1b
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：1c
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：1d
3 工程项目管理规划
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死有诊断意义的 心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后壁急陆心肌 梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ST段的变化
3 工程项目管理规划
T波改变
3 工程项目管理规划
T波改变
3 工程项目管理规划
T波改变
Wellens综合征为心绞捅伴V2-V3导联T波倒置，这种心电 图表现提示记录心电图前发生自发性再瞳注的左前降支 闭塞；并与左前降支近瑞严重狭窄高发有关，还提示左 前降支病变容易发生再闭塞。
3 工程项目管理规划
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、凸面向上的(非 凹面型)抬高对诊断ST段抬高型心肌梗死高度特异。
3 工程项目管理规划
AMI的ST段抬高形态
3 工程项目管理规划
临界性ST段抬高
ST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上 可能为急性心肌梗死。
QRS低电压时，ST段抬高<1mm可能具有诊断意义，此种ST 段变化常见于aVL导联。
左室肥厚
3 工程项目管理规划
心包炎
心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低 。
心前导联ST段抬高在V 5-V6上最高，依次是V4>V3>V2>V1 。
肢体导联ST段抬高Ⅱ>Ⅰ、Ⅲ和aVF。 PR段压低>0.5-0.8mm，高度提示心包炎。
3 工程项目管理规划
心包炎
3 工程项目管理规划
3 工程项目管理规划
小Q波
当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能 形成典型的病理Q波，仅引起小Q波。
Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波 标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波： 即QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6 或V1～V3均出现q波。
3 工程项目管理规划
3 工程项目管理规划
再 灌 注 心 电 图
3 工程项目管理规划
2.心肌再灌注有效性心电图
ST段的变化 T波的变化 QRS波的变化 心律失常的变化
3 工程项目管理规划
ST段的变化
3 工程项目管理规划
ST段的变化
3 工程项目管理规划
Fra Baidu bibliotek ST段的变化
3 工程项目管理规划
ST段的变化
3 工程项目管理规划
进展性Q波
是指同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波导联上Q波 进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能 除外间歇性束支阻滞或预激。
3 工程项目管理规划
Q波区
Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录 得Q波。
对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波 区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断。
三、再灌注心电图
3 工程项目管理规划
1.STEMI心电图演变
无再灌注的冠脉（完全闭塞，并且无侧支循环）：
T波高度、宽度增大，有时伴ST段抬高； 出现Q波或R波振幅消失，Q波1小时内即可形成，6小时内
为可逆性，12小时完全形成15％-30％的病例数日、数 周或数月Q波可消失； 12小时内一般ST段稳定，通常为持续抬高。12-72小时内 可能出现ST段恢复； ST段恢复前出现T波倒置，72小时内出现T波倒置，通常 <3mm。数日、数周或数月T波可正常化；
3 工程项目管理规划
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
3 工程项目管理规划
超急性期T波
3 工程项目管理规划
Q波
Q波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急 性心肌梗死时，O波可能出现很早，仍应再灌注 治疗。
R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的 信号。
在ST段抬高的导联上出现Q波，增加了这种ST段抬 高由急性心肌梗死所致的可能性。
有QS波的导联上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段 持续抬高的陈旧性心肌梗死(窒壁瘤)。
3 工程项目管理规划
等位性Q波的鉴别
等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符 合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.
心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等
3 工程项目管理规划
3.AMI的心电图鉴别
3 工程项目管理规划
早期复极
早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦 然。
3 工程项目管理规划
左束支阻滞时AMI的诊断
Sgarbossa标准： 1.在S波为主的导联，ST段抬高≥1mm(5分) 2.在V1-V3导联，ST压低≥1mm(3分) 3.在R波为主的导联，ST抬高≥5mm(2分) 4.计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。
3 工程项目管理规划
3 工程项目管理规划
ST段压低与T波倒置
ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶 栓治疗适应证。
V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应 证。
终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。
对应性5T段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。 对应性ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证
据。 镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小
时内出现的ST段下移并持续24小以上，振幅＞ 0.5 mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改 变。