危重患者观察指标

急危重病人的病情观察护理要点，观察是一项系统工程，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力，

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情，病情观察必须是审慎且有意识的，通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，

急危重病人的病情观察护理要点

病情观察

观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人

作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施, 促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。

（一）一般情况

1. 面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

2. 饮食与营养。

3. 姿势与体位。

4. 皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。

5. 休息与睡眠。

6. 呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。

7. 排泄物。性状、量、颜色、味、次数。

（二）生命体征

1. 体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于

35.O C，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表

示病情严重。

2. 脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140 次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。

3. 呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8 次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。

4. 血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg,是重度高血压的表示。

（三）意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。

昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无

反应。

（四）瞳孔

1.瞳孔的形状及大小

（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2〜5mm,圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。

（2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm 称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm 为瞳孔扩大。常见异常：① 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；② 双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；③ 瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等

2.瞳孔对光反应检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化, 称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。

（五）自理能力

（六）心理状态

（七）治疗后反应的观察

三、判断指标及意义判断危重病情的症状：

危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原则：先救命后治病——确保病人的ABC 遵守危、重、轻的原则危而不显——随时观察及时救治生命体征的监测

意识——丧失及清楚的程度瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸——频率、节律、幅度

脉搏——频率、节律、强弱血压——平均压、音调强弱体温：体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥

体温过低：寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）

降温时——平稳、严防骤降密切观察循环功能

休克指数=心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常

=1为轻度休克，失血20% —30%, >1为休克，>1.5为严重休克，失血30－

50%, >2为重度休克,失血>50%

中心静脉压（VCP）

正常值：5-12CMH2O 小于5 右心充盈不佳, 血容量不足, 大于15-20 右心功能不良,负荷过大

呼吸功能监测

肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比比值大——灌注不足（无效通气），比值小——通气不足（无效灌注）

氧饱和指数

动脉血气分析paO2 （动脉血氧分压）为80~100mmHg。SpO2 （动脉血氧饱和度）

正常值：90~100%paCO（动脉血二氧化碳分压）正常值：35~45mmHg, 平均40mmHg pH （动脉血酸碱度）正常值：7.35~7.45,平均7.40 呼吸衰竭