检验样品采样记录表
见证取样和见证送检人员记录表
见证取样和见证送检人员记录表
前言
见证取样和见证送检人员记录表是用于记录检验过程中见证取样和见证送检人员的基本信息和操作情况的文档。
表格内容及填写要求
表格内容
- 日期：填写见证取样和见证送检的日期
- 物品名称：填写被检验物品的名称
- 见证取样人员：填写见证取样人员的姓名、编号、联系方式和签名
- 见证送检人员：填写见证送检人员的姓名、编号、联系方式和签名
- 取样情况：记录取样地点、取样时间、取样方式、取样量等相关信息
- 送检情况：记录送检单位、送检时间、送检标本名称及数量等相关信息
填写要求
- 所有信息必须真实，准确，完整
- 所有涉及到操作的地方，必须有见证人员现场签名确认
- 如有新增情况，需及时更新记录表
使用方式
见证取样和见证送检人员记录表在检验过程中起着至关重要的
作用，检验人员必须认真填写相关信息，并保证正常使用。
结论
见证取样和见证送检人员记录表的填写必须认真、严格、规范。
只有如此，才能保证检验过程的公正、客观、可靠。
40固废、污泥采样原始记录
QHXC-038-2023-001
检测人：
校核人：
固废、污泥采样原始记录表
项目编号：受检单位受检单位地址联系人
联系电话
采样类型
☐固废
☐件装采样☐散装采样☐大池（坑、塘）采样☐静止废物☐移动废物
☐污泥
☐城镇污水处理站污泥☐污水管道污泥
样品名称样品来源样品重量（kg）
样品状态采样依据☐HJ/T 20-1998《工业固体废物采样制样技术规范》
☐CJ/T 221-2023《城镇污泥标准检验方法》
☐其他：
采样地点采样法
☐简单随机法☐系统采样法☐分层采样法
☐两段采样法☐权威采样法☐其他：
采样日期
份样数最大粒度直径
（mm）
份样量（kg）
处置
采样点位东经：°′″；北纬：°
′″样品编号
检测项目
采样点
采样深度（m）
采样容器
样品保存条件
采样点位图
备注。
土壤采样原始记录表格
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干口潮口湿口重潮口极潮
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干Leabharlann 潮口湿口重潮口极潮项目名称：采样日期：采样时段：天气状况：风向：风速：m/s
气温：℃气压：kpa相对湿度：%方法依据：《土壤环境监测技术规范》HJ/T166-2004
采样序号
采样点名称
样品
数量
样品编号
检测项目
采样深度
土壤性状描述
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干口潮口湿口重潮口极潮
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干口潮口湿口重潮口极潮
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
采样者：现场确认：复核：
CEMS校验测试、采样记录表模板
□相对误差
□绝对误差
评价标准
评价结果
平均值
校验结论
如校验合格前对系统进行处理、调整、参数修改，请说明：
如校验后，颗粒物测量仪、流速仪的原校正系统改动，请说明：
总体校验是否合格：
测试人/日期：校核人/日期：审核人/日期：
评价标准
评价结果
平均值
测试人/日期：校核人/日期：审核人/日期：
CEMS校验测试、采样记录表（续表三）
文件编号：XXXXXXXXXXXX版本/修订号：X/X共4页 第4页
烟温校验
监测时间
参比方法测量值（℃）
CEMS测量值（℃）
□相对误差
□绝对误差
评价标准
评价结果
平均值
湿度校验
监测时间
参比方法测量值（%）
制造商
测试项目
测试原理
CEMS安装地点
维护管理单位
本次检验日期
上次校验日期
参比方法测试仪器信息
仪器名称
仪器型号
方法依据
测试项目
测试原理
标准气体信息
标准气体名称
浓度值
生产厂商名称
CEMS校验测试、采样记录表（续表一）
文件编号：XXXXXXXXXXXX版本/修订号：X/X共4页 第2页
校验期间相关参数一览表
监测断面截面积
SO2标定系数
大气压力
NO标定系数
站房内环境温度
O2标定系数
站房内环境湿度
烟尘排放标准
SO2排放标准
NOX排放标准
参比方法颗粒物采样信息
采样频次
采样时间
采样流量
样品编号
采样体积，L
标况体积，L
样品采集记录表(生活饮用水)1
样品采集记录表（生活饮用水）
被采样单位采样地点
样品名称样品编号采样数量
检测项目
□色□浑浊度□臭和味□肉眼可见物□PH □总硬度□铝□铁□锰□铜□锌□挥发酚类□阴离子合成洗涤剂□硫酸盐□氯化物□溶解性总固体□耗氧量□砷□镉□铬□氰化物□氟化物□铅□汞□硒□氨氮□硝酸盐氮□游离余氯□细菌总数□总大肠菌群□耐热大肠菌群
□其他项目
盛装材料□塑料桶□玻璃瓶□塑料瓶□其他：
样品状态□无色透明□无沉淀物□无悬浮物□其他
保存条件□常温□冷藏□冷冻
采样方式
采样目的采样时间年月日采样机构托克托县疾病预防控制中心采样人
被采样单位陪
同人(签名)
第一联存查,第二联交被采样单位。
样品采集记录表
本栏目由采样及被检验单位填写
产品名称
样品批次号
包装形式
包装规格
产品收获（生产）日期
产地
保存要求
常温□ 冷冻□ 冷藏□ 其他（ ）□
采样单位
名称
通讯地址及邮编
采样人
联系电话
采样日期
采样地点
采样方法
样品数量
检测项目
被抽检单位
名称
传真
通讯地址
联系人
电话
检测单位
名称
样品邮寄地址
联系人
联系电话
检测费（元）年 月 日发票 Nhomakorabea是□ 否□
发票名头：---
税号
----
汇款账号
开户行
开户名
账号
联系电话
采样单位签署
本人承诺已按公司规定完成了抽样，样品经双方人员同时封样，并做记录如上，本人承诺上述记录的真实性、准确性。
采样人：
年 月 日
受检单位签署
本次采样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。
负责人（签章）：
见证取样记录表-示列
目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、发射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、沙浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水资料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚讨取样14、锚固剂取样目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称水泥取样地址取样部位水泥堆放地不一样部位共20 个采样点取样数目12kg取样日期目睹记录 :年月日在工地库房同一编号的水泥（20 袋）中收集样品20 个，合计 12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称砂取样地址工地料场取样部位砂子堆放地上、中、下不一样部位取样数目40kg取样日期目睹记录 :年月日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 5kg，共收集样品 40kg 搅合平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称碎石取样地址工地料场取样部位碎石堆放地分上、中、下不一样部位取样取样数目80kg取样日期目睹记录 :年月日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共收集样品 80kg 搅合平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称混凝土速凝剂取样地址工地库房取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及周围取样取样数目4000g取样日期目睹记录 :年月日在工地库房速凝剂堆放地分上、中、下及周围不一样部位16 个点抽取等量样品16 份，每份样品为 250g，共收集样品 4000g 混淆平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
01水质样品采集记录表
采样时间
样品编号
编码
方法依据
项目名称
固定剂名称及数量
采样量（ml）
备注：
采样人：校核人：审核人：
SXZRHS-FX-01（S）（B面）
水域及采样断面、点位分布图（包括特殊情况说明）
容积法测流记录
频次
1
2
3
4
5
容器容积（L）பைடு நூலகம்
时间（S）
流量（m3/s）
流速仪法测流记录
测点位置
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
距岸距离（m）
浮漂法测流记录
次数/测点位置
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
距岸距离(m)
水深（m）
浮漂距离（m）
浮漂时间（s）
平均流速（m/s）
流量（m3/s）
备注
流速=累计浮漂距离/累计浮漂时间；流量=0.7*平均流速*河宽*平均水深
采样人：校核人：审核人：
水质样品采集记录表
SXZRHS-FX-01（S）（A面）第页（共页）
受测单位及项目名称
采样日期
任务单编号
采样点位名称
点位编号
水色
水质性状
清/浊/浑浊
天气状况/气温
水的气味（嗅）
水温（℃）
采样深度（m）
pH值
水体深度（m）
水面宽度（m）
采样岸距（m）
流速（m/s）
流量（m3/s）
井深（m）
水位（m）
流速仪
水深（H，m）
小断面面积（Fi，m2）
0.6H
微生物样品采集记录表
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
采样人： 被采样单位陪同人员：
微生物样品采集记录表（续表）
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）
空气微生物监测布点图：
监测点：
面积： cm2
微生物样品采集记录表
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
受检单位
环境条件
温度： ℃ ，湿度： %
地址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电话号码
样品名称
样品编号
采样目的
采样时间
监测项目
空气微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌）
公共用品用具微生物 （ □细菌总数 □大肠菌群 □金黄色葡萄球菌 □真菌总数
□溶血性链球菌）
集中空调通风系统微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌□空调风管内表面微生物 ）
采样方法
□GB/T18204.3-2013公共场所卫生检验方法第3部分：空气微生物
□GB/T18204.4-2013公共场所卫生检验方法第4部分：公共用品用具微生物
□GB/T18204.5-2013公共场所卫生检验方法第5部分：集中空调通风系统
□GB/T18204.6-2013公共场所卫生检验方法第6部分：卫生检测技术规范
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）
非产品样品采样记录
被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章
年月日年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生计生委制
采样记录表采样记录的基本内容样品前处理记录表非均匀采样自产产品样品非下采样小波烟气采样记录表产品出厂检验记录防雷产品安装记录不合格产品处理记录
卫生行政执法文书
编号：
非产品样品采样记录
被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间年月日时
采样目的：
采样设备或仪器名称：Leabharlann 采集样品名称：采集样品编号:
采集样品份数：
土壤样品采集现场记录表
LPSHJJC-07 记录编号：
土壤样品采集现场记录表
采样地点
采样人员
采样时间/天气天气
专题类型普查区自然保护区重点区域样品编号
土壤类型
采样深度(cm)作物种类
耕作类型旱地水田水浇地菜地其他
用地类型耕地（水田、旱地、蔬菜地）园地林地（林地、灌木林、疏木林）牧草地居民点及工矿用地交通用地未利用土地滩地其他
灌溉方式地面灌溉地下灌溉喷灌滴灌其他与交通干线的距离(m)
点位是否有调整
点位调整情况及原因
航迹记录情况完整缺失原因
经纬度/海拔东经北纬海拔
母质与母岩花岗岩紫色砂页岩泥质岩石灰岩第四纪红色粘土河流冲积物
地形平坝山地丘陵坡地河谷侵蚀情况无轻度中度高度严重坡度颜色
土壤质地粗砂土砂壤土轻壤土中壤土粘土湿度干潮湿中潮极潮
植被针叶林阔叶林针阔混交林灌木林草甸灌丛农作物
植物根系含量无根系少量中量多量根密集地下水情况水位离地面cm水质容重酸碱度碳酸钙反应
备注1（土壤特征及自
然情况综合叙述）
备注2（如属污控区，
应说明采样点位所处区
域及周边企业行业、污
染来源等特征）。
室内空气污染物现场采样原始记录表格
min
氨
1
主要采样仪器
采样时间
甲醛、苯、TVoC为20min,氨为Iomin
采样房间
样品唯一性编号
采样情况
温度/℃
大气压/kPa
采样项目
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVoC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVoC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
甲醛、苯、氨、TVOC
工程名称
任务编号
检验项目
甲醛、苯、氨、TVOC
工程种类
类民用建筑
采样日期
采样人员
采样点位置
图：
任务编号
检验项目
甲醛、苯、氨、期
采样人员
检验依据
GB50325›GB/T18242
室内封闭时间
h
采样时间
甲醛、苯、TVOC
min
采样体积
甲醛、苯、TVOC
1
采样流量•
1/min
疾控中心采样记录单(产品类)
检测类别：□委托□抽样□样品复检□考核
采样地点：
收费金额：
样品处理意见：□放弃□检毕收回□冷冻冷藏至有效期□储存至有效期
被检单位：
单位地址：
采样单位：
采样日期：年月日时
被检单位陪同人：
联系电话：
传真：
采送样人：
联系电话：
样品受理信息
受理人：
受理日期：年月日时
受理编号：
包装情况：□完好□破损
运输方式：□室温□冷藏□其它：
疾病预防控制中心质量记录表Q/D00-JL-015
产品类采样记录(送检)单№：
序号
样品名称
样品类别
(A)
数量
包装形式
(B)
样品批号
生产日期
型号规格
样品状态
(C)
样品来源
(D)
生产厂家
商标
保存方法(E)
适用标准（检测项目）：
检测目的：□疾病诊断□监督检测□鉴定检测□掺假检测□卫生学评价□质量考核□中毒Biblioteka 断记录完整性：□完整□缺项：
样品状态：□液体□其它：
特别颜色：
其它描述：
①第一联为采样单随样品流转，报告发放人存档，第二联为受理单，由送检人存档；第三联由被检单位留存。样品标签内容应包括：样品编号；采样者；采样日期及时间；采样地点；保存方法。
A、样品类别：1水质2食品3空气生物4餐具5制品6旅具7其它B、包装形式：1散装2玻璃瓶3塑料瓶4塑料袋5塑料桶6塑料桶+无菌瓶7无包装8无菌包装9塑料纸包装
医疗废物焚烧厂样品采样及监测信息记录表
检测类别
□自测口委托监测
监测单位名称
样品类型
口大气（有组织、无组织、环境空气）；口水（地表水、地下水）；口固废（焚烧残余物、螯合后焚烧残余物）；□土壤；□噪声；□其它
样品名称
采样日期
采样时间
采样点位
点位编号1
样品编号
采样时环境温度（℃）
采样时环境湿度（%RH）
采样方式2
采样工具
采样量单位
口气体（m3）口水（1）口固废（kg）
是否需处理
口是口否
处理试剂
试剂用量（m1）
份样数（份）
批次量
份样量
1#2#3#
样品外观
保存方法
□低温保存口常温保存口避光保存
保存方式
口盛样袋口采样瓶
处置方式
□第三方处置口回收利用口其他
监测项目类别
监测项目监测方法及方法来源标准号）执行标准限值
监测结果
达标情况
备注
1、采样点位编号如有就填写，如没有可在采样现场完善。
2、采样方式应注明是仪器采样还是人工采样。