尿路感染辨治体会

尿路感染辨治体会

尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症。病原体入侵的途径，大致可分为两种。上行性感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而到肾脏；血行性感染，发生菌血症或败血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质，糖尿病、多囊肾、尿路梗阻、肾血管狭窄等，增加了肾组织的易损性。各种原因引起的尿路梗阻，如结石、肿瘤、尿道狭窄、前列腺肥大等，均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染；女性尿道短而直，尿道括约肌作用较弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱；妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等，均可使尿液排泄不畅而易罹感染；尿路畸形或尿道插管、或因其它慢性病致机体抵抗力下降时，亦易患本病。

尿路感染分为下尿路感染（尿道炎、膀胱炎及前列腺炎）与上尿路感染（输尿管炎、肾盂炎和肾盂肾炎）。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染则一般都伴有下尿路感染，两者不易严格区分。

根据尿路感染的临床表现，属中医学“淋证”、“腰痛”范畴。但中医学中的“淋证”范围较广，除尿路感染外，还包括尿路结石、乳糜尿等病症，而尿路感染当属于淋证中的“热淋”、“气淋”、“血淋”和“劳淋”范围。《内经》首先提出“淋”的概念。《素问·六元正纪大论》说：“阳明司天之政……初之气……小便黄赤，甚则淋”。汉·张仲景在《金匮要略》中对其症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。明·张景岳在《景岳全书》中描写更为具体：“淋之为病，小便痛涩滴沥，欲去不去，欲止不止者是也”。又说腰痛有“湿而兼热者”，有“邪火蓄结腰肾，……二便热涩不通”。

一，对病因病机的认识

本病的发病因素是多方面的，如外感六淫，郁而化热，下迫膀胱；或尿道污染，湿热内结膀胱；或疮疡热毒下注膀胱；或妊娠产后，体虚邪袭；但本病之成，多由素体肾气虚亏，在内虚的基础上，由外因感染通过内因肾虚而导致发病，所谓“邪之所凑，其气必虚”。隋·巢元方在《诸病源候论》中首先提出淋证的病位在肾与膀胱，其症状发生的病因病机是“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”，他解

释说：“膀胱与肾为表里，倶主水……若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，脏腑

不和，致肾虚膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，

故谓之淋”。巢元方以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，具有重要的理论

及实践意义，为后世多数医家所宗，成为临床上诊治淋证的主要病机。

由于湿热蕴结膀胱，水道不利，而出现尿频、尿急、尿痛，肾与膀胱相表里，

腑病及脏，则腰闾酸痛，若迁延日久，正气渐衰，可因湿伤阳气，热灼阴液，而

出现气阴两虚的证候。故本病初起，常以邪实为主，正邪相搏，表现为一派实热

症状，属于本病的急性阶段；湿热久稽，则湿损阳气，热灼津液，可出现肾阴不

足或脾肾两虚的证候，此时正虚邪恋，则属于本病的慢性阶段。

尿路感染病因病机示意图

房事不节

肾气亏虚体虚邪袭

妊娠产后

热伤血络（尿血）

湿热内蕴膀胱气化失常水道不利

（小腹胀痛、尿频、尿急、尿痛）

腑病及脏

热灼阴液肾阴不足肾阴虚而膀胱湿热未

清

湿热内结肾（小腹坠胀、腰酸、低热、尿频）

湿伤阳气火不生土

（腰酸痛、面肢肿、尿频急、夜尿多）

二，辨证论治

（一）治疗原则：

1.由于本病的主要病机是肾虚膀胱湿热，所以在治疗上补肾、清利是治疗本病的两大法则。

2.还应根据邪正虚实，标本缓急，辨证施治。邪盛者以祛邪为先，标而本之（标急治标），“邪去正自安”；正虚邪盛者，扶正祛邪，标本兼顾，清补并用（标本倶急，标本同治）；正虚邪陷者，扶正为先，本而标之（本急治本），“正足邪自

去”。

（二）常见证型

1.湿热蕴结型

主证尿频、尿急、尿痛，或解尿灼热，尿色黄赤混浊，甚则尿血，小腹坠胀，或发热、腰痛，身倦体重，纳呆呕恶，口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治则清热解毒，利湿通淋。

常用方如：八正散、龙胆泻肝汤、小蓟饮子等。

八正散《局方》适用于急性尿路感染，尿频急而痛膀胱刺激症状明显者。

龙胆泻肝汤《医宗金鉴》适用于急性尿路感染，伴有发热或寒热往来者。

小蓟饮子《济生方》适用于急性尿路感染，血尿明显者。

2.正虚邪陷型

主证初有尿频、尿急、尿痛、腰痛、高热诸症，继则突然体温不升，四肢厥冷，呼吸气微，冷汗淋漓，舌不红，苔薄白，脉微欲绝，血压下降。

治则益气回阳，扶正祛邪。

常用方如：参附汤和当归六黄汤交替服用。

参附汤《妇人良方》适用于正气不足，邪毒内陷，真气欲脱之时。

当归六黄汤《兰室秘藏》与参附汤交替应用，以起回阳固脱，益阴敛汗，清热解毒，扶正祛邪的作用。

3.阴虚湿热型

主证尿频、尿急、尿痛时轻时重，腰酸腿软，午后低热，手足心热，口干唇燥，舌红少苔，脉象细数。

治则滋阴补肾，兼清湿热。

常用方如：知柏地黄丸、猪苓汤等。

知柏地黄丸《医宗金鉴》适用于尿路感染病延日久，肾阴已虚而湿热未清者。

猪苓汤《伤寒论》适用于阴虚而膀胱湿热未清者。

以上诸方清热解毒之力均显不足，宜在原方基础上另加金银花、败酱草、黄连、虎杖之类具有抗菌解毒作用之品。

4.脾肾两虚型

主证腰闾酸痛，神疲力乏，纳呆便溏，小腹坠胀，小便频急，解尿不适，夜尿尤多，甚则面肢浮肿，舌淡苔白，脉象沉细。

治则补肾健脾，佐以清利。

常用方如：参芪地黄汤、济生肾气丸等。

参芪地黄汤（验方）适用于久淋，脾肾气虚，遇劳易发，小腹坠胀，解尿不适。

济生肾气丸《济生方》适用于脾肾阳虚之腰痛、浮肿。

以上两方补虚为主，祛邪不足，尚需在原方基础上加清热解毒药。

(三) 常用套方

笔者在学习前贤治疗本病经验的基础上，结合现代医学对本病的认识和个人的临床体会，经过对方药不断的筛选和改进，拟订常用套方如下：（一）急性尿路感染(急性膀胱炎或急性肾盂肾炎)

证候尿频、尿急、尿痛，解尿灼热，尿色黄赤混浊，或见尿血，小腹坠胀或隐痛，甚则畏寒发热，腰部胀痛。尿常规示白细胞增多，亦可见红细胞及脓球，尿培养常可见致病菌阳性。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或弦数。

病机外感湿热毒邪，客于膀胱，气机阻滞，气化失司，水道不利，则尿频急而痛，湿热之邪，侵及于肾则腰痛，热伤血络则尿血。

治则清热解毒，利湿通淋。

基本方虎杖根20～30g 淡黄芩15～20g 川黄柏15g 败酱草30g 大生地12～15g 粉丹皮10g 地肤子15～20g 萹蓄草10g

瞿麦穗10g 冬葵子12g 块滑石30g（包）生甘草8g 方义急性者，发病早期，正气未虚，祛邪为主，方中虎杖、黄芩、黄柏、败酱草、甘草清热解毒，且甘草为治“茎中痛”（尿痛）之要药，生地、丹皮凉血化瘀，地肤子、冬葵子、萹蓄、瞿麦、滑石利湿通淋。

加减⑴发热加黄连10g、金银花30g、柴胡10g。

⑵血尿加黑山栀10g、大、小蓟各30g。

⑶腰痛加川断肉10g、桑寄生15g。

⑷便秘加生大黄6～10g(后下)。

⑸合併有结石者加金钱草30g、海金沙10g（包）、鸡内金10g。