安全评价书(已填)

评价等级：

监督员: (签名)

部门负责人: (签名)

站负责人: (签名) 督机构；安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。本书一式四份， 分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。（公章）

年 月 日

安 监 机 构 监 督 意 见

二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。

三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容:有无发生安全事故及安 全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。

填 写 说 明

一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监