北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
生育保险医疗费手工报销申报表
报销单据数 报销单据数 住院天 数 拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
□高危人工流产 □中期引产
计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位 名称 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日 年 月 日至 年 月 日 期 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额 （元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 □1周至12周末 检查 □13周至分娩 付 费 项 目 * 分娩 □自然分娩 住院 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 年 年 月 月 日至 年 日至 月 年 日 月 日 孕周 胎数 难产 性别 女 社保登 记号： 年龄 参保 时间 手册 号 年 月 日
北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)
单据数 （张）
1
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 700
多家医院请全部填写）
700 700
1
2
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 70 70
多家医院请全部填写）
一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。
北京市生育保险手工报销费用申报结算汇总单
表一 单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司
序号
患者姓名 医疗保险手册号
公民身份证号
以 110 打头的 12 位数字，请正确填写
社会保险登记证号 110221000001
就诊医院名称
合
门急诊费用
计 小计 本埠 外埠
70
10
本页小计 本次合计
注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。
770 70 70
700 700
11
770 70 70
700 700
11
联系电话：69741234 经手人尚好 2012 年 10 月 15 日
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页
北京市医疗保险事物管理中心监制
2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗花费手工报销申报表单位名称 (公章 ):社保登记号 :姓名性别年纪参保时间年月日身份证号码手册号S 就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类型（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年月日至年月日报销票据数住院年月日至年月日报销票据数住院天数总金额（元）项目类型金额（元）拒付金额 *（元）拒付原由 *西药费中药费检查费治疗费化验费资料费其余花费共计备注 *产前1周至 12周末 1 周至 27周末13 周至 27 周末检查13 周至临盆28 周至临盆妊娠至临盆付临盆自然临盆人工干涉临盆剖宫产不伴其余手术费住院剖宫产伴其余手术其余：项目人工流产高危人工流产中期引产取环放环计划药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵*生育输卵管药物粘堵输卵管结扎其余：单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中 * 项由医保经办审查人员填写，其余栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日填表注意事项：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.申报医疗花费时，公司应该提交员工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或许流产证明、计划生育手术证明和收费凭据等；3.门诊花费发生时间为一时期（不论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；4.门诊、住院分别填写审批表；5.计划生育付费项目可多项选择；6.中药费（中成药、中草药）；7.检查费（惯例检查、 CT、核磁、 B 超、放射）；8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；9.其余花费（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊断费和其余服务设备花费和没法分辨的花费）。
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单一、申报单位信息单位名称：单位编号：单位性质：二、参保女职工信息姓名：性别：身份证号：联系电话：三、费用明细序号费用类别费用项目单价数量金额1 住院费用护理费2 住院费用治疗费3 门诊费用挂号费4 门诊费用诊查费5 门诊费用检查费四、费用合计•住院总费用：•门诊总费用：•申报总费用：•自付总费用：五、手续办理情况申报时间：申报人员：申报单位负责人：六、注意事项1.请确认填写无误后，加盖单位公章，并由单位负责人签字。
2.请在规定的时间内将申报材料送至相关部门办理。
3.如有需要，还需提供相关的医疗费用证明材料。
4.申报结算结果将通过电话或邮件通知，请保持手机畅通。
5.如有疑问或需要进一步咨询，请致电市生育保险热线。
以上是北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单的模板，该汇总单用于单位或个人手动填写和申报相关费用。
详细的申报单位信息、参保女职工信息以及费用明细可根据实际情况进行填写。
在填写时，请按照费用类别、费用项目、单价、数量和金额的顺序逐项填写，确保数据准确无误。
费用明细表格可以根据实际情况进行扩展或缩减。
费用合计部分包括住院总费用、门诊总费用、申报总费用和自付总费用，根据实际填报的费用明细计算得出。
在办理手续时，请注意填写申报时间，申报人员和申报单位负责人等必要信息。
完成填写后，请加盖单位公章，并由单位负责人签字确认。
在办理过程中，如果需要提供相关医疗费用证明材料，请及时准备并提交。
申报结算结果将以电话或邮件的方式通知，请保持手机畅通。
如有问题或需要进一步咨询，请拨打市生育保险热线，我们将竭诚为您服务。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄参保时间年月日来自身份证号码手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
北京市生育保险报销办理指南
北京市生育保险报销及生育津贴申领办理说明一、生育就医须知参加生育保险的职工发生生育保险医疗费用时，应当出示“社会保障卡”（或“新发与补【换】社会保障领卡凭证”）和《北京市生育服务证》（或《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》就医。
二、生育报销北京市生育保险费用报销分两部分：门诊产检费、住院生产费。
(一)门诊发生的生育相关医疗费用由个人先现金垫付，不需要用“社会保障卡”刷卡结算，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。
按规定由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写相应表格，于每月1 日至20 日向参保生育保险的缴费区、县的医保中心申报结算。
门诊检查医疗费用申报时需要提交的材料：1)有北京市生育服务证（准生证）的，需材料：《北京市生育服务证》及复印件；婴儿（出生、死亡、引（流）产证明）及复印件；医学诊断证明书（需要有孕周数）及复印件；原始收据及复印件；北京市医疗保险专用处方及复印件（有医药费用的时候必须附带）；检查、治疗明细单；员工填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》（手工填写，一式两份，加盖章）；2)无北京市生育服务证（准生证）的，需材料：《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》及复印件；婴儿（出生、死亡、引（流）产证明）及复印件；医学诊断证明书（需要有孕周数）及复印件；原始收据及复印件；北京市医疗保险专用处方及复印件（有医药费用的时候必须附带）；检查、治疗明细单；员工填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》（手工填写，一式两份，加盖章）；(二)住院发生的相关费用，只有因入院时黑名单或急诊入院未带“社会保障卡”或“新发与补（换）社保卡证明”等情况，可申请手工报销。
可以持卡进行实时结算，由医院按照生育保险的有关规定记账，不需要再到区县医保中心手工报销，结算后的费用社保中心不予二次报销。
住院费用申报时需要提交的材料：1)若未持卡就医，且有北京市准生证的，需材料：《北京市生育服务证》（准生证）及复印件；婴儿（出生、死亡、引（流）产证明）及复印件；医学诊断证明书（需要有孕周数）及复印件；住院费用结算清单、费用明细；原始收据及复印件；外地就医的情况说明，盖单位公章一份；（仅限在京上生育险，在异地生育的员工。
生育保险医疗费用申报材料及填写说明一览表
生育保险医疗费用申报材料及填写说明一览表重要说明：※生育保险医疗费用报销对象仅限参加且正常缴纳生育保险的在职职工，费用报销仅限本人发生的生育保险相关费用。
（无生育保险人员不享受相关待遇且不能通过其配偶生育保险享受）※请于每月1-20日申报生育费用，当月发生费用请隔月申报（例：1月发生费用请3月以后再申报）※单位需领取并填写①《北京市生育保险手工报销费用审批表》（两联式）盖公章参保时间和手册号不用写咨询电话69747838(在社保中心领取，不可复印，纸质版的,以及填写样式在社保黑色文件夹里)②《汇总单》填写后在每联表上加盖公章（在社保中心领取，可在公司复印，纸质版的再社保黑色文件夹里）※凡涉及“流产，产前检查及未在医院记账的住院分娩”费用时，请先到社保中心申领生育津贴后，在申请报销费用注：（申领生育津贴成功后会发一张北京市申领生育津贴待遇核准表，我们要保存好，如到了规定时间内款项没有下发到公司的对公账户可以凭此表去社保局咨询）。
※单位在减员前请及时申报减少人员的生育保险相关费用。
报送医疗费用报销单据15个工作日后，请凭单位《社保登记证》到被岗位领取分割单（社保表和支付明细表）。
1 产前检查（1）医疗费原始收据、医疗费用明细（2）诊断证明原件（3）北京市《生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件→在北京居住地所在地街道办理(4) 《出生医学证明》复印件2 未在医院记账的住院分娩费用（1）诊断证明原件（2）住院费用原始收据、结算单、住院费用汇总明细（3）北京市《生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件（4）《出生医学证明》复印件（5）单位出具“未在医院记账情况说明”并加盖单位公章3 人流或药流（1）医疗费用原始收据、医疗费用明细、处方（有药费项目需要相应处方）（2）诊断证明原件（3）《结婚证》复印件4上环或取环（1）医疗费用原始收据、医疗费用明细、处方（有药费项目需要相应处方）（2）诊断证明原件···································································································注：为了方便您在申报异地发生生育、计划生育费用，您在此基础上提供以下资料（1）本人异地发生生育费用情况说明（需本人和经办人签字、单位盖章）（2）当地医院资质说明（说明需包含医院当地的级别、医院是否属于当地医保定点机构，该说明由就诊医院出具并加盖公章）（3）提供的医院诊断证明上需写清末次月经日期、分娩日期和分娩方式···································································································《北京市生育保险手工报销费用申报表表》（两联式）、《汇总表》填表说明及注意事项1 表格中* 项有医保经办审核人员填写，其他栏目均由用人单位填写，填写务必准确。
生育保险医疗费用手工报销申报表
计划
□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
*
生育
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
付
产前
检查
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
费
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
分娩
住院
□剖宫产伴其他手术□其他：
项
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 医院等级 备 注 * 普通号 专家号 急诊 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 □高危人工流产 □高危药物流产 三级医院
张 张 张 元 元 元
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S 胎数 难产
年 年 年
月 月 月
日至 日至 日至
年 年 年
月 月 月
日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 住院天数 拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
二级医院
张 张 张 元 元 元
年
月
日
一级医院
张 张 张 元 元 元
□1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环
□13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
□放环□输精管药物粘堵 □其源自： 年 月 日□输卵管结扎
单位经办人员： 电话： 申报日期： 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
北京市生育保险医疗费用手工报销申请表
单位名称（公章）：
社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
□住院
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
住院天数
□剖宫产伴其他手术
□其他：
□人工流产
□高危人工流产
□中期流产
□取环
□放环
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日
总金额（元）
项目类别
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
产前 付 检查
□1周至12周末 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费 分娩 住院
项
目 计划 * 生育
□自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
社保卡号：
报销医院信息：
医院名称：
医院所在地：
医院编码：
结算费用明细：
序号费用项目费用金额（元）备注
1 住院费用
2 手术费用
3 检查费用
4 化验费用
5 输液费用
6 药品费用
7 其他费用
合计
其他信息：
就诊时间：
入院时间：
出院时间：
出院诊断：
医院开具的费用明细清单（请加盖医院公章）：
申请人签字：日期：
注意事项：
1.请申请人认真填写以上信息，确保准确无误。
2.所有费用均应提供相应的收据或发票，并加盖医院公章。
3.所有费用明细需按项目分类及明细填写，以助于审核人员核对。
5.请申请人保留好相关资料的复印件，以备后续查询或申诉之需。
6.请申请人及时将申请材料递交给相关部门，申请材料递交截止日期为医疗费用发生后90天内。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
填表说明
该表必须机打,不能手工填写
1.“单位名称,公章,”,不填。
2、“社保登记号”,不填。
3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。
4、“参保时间”,不填。
5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。
6、“手册号”,不填。
7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”,不填。
10、“胎数”,不填。
11、“难产”,不填。
12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”,不填。
14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费
用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。
项目类别涉及范围
西药费西药
中药费中成药、中草药
常规检查、核磁、CT、胶片、
检查费
B超、放射、病理费
治疗费、输氧费、手术费、护
治疗费
理费、输血费、注射
化验费化验
材料费材料费
医事服务费医事服务费
其他、诊疗费,小票,、诊察
其他费、留观床位费、取暖费、陪
护费
16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。
17、“付费项目”,不填。
18、“单位经办人员”,不填。
19“电话”,不填。
20、“申报日期”,不填。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。