开办(筹建)药品零售企业申报资料模板

开办（筹建）药品零售企业

申

报

资

料

拟办企业:

申报资料目录

说明：本材料须A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印

开办（筹建）药品零售企业申请书

拟办企业名称： __________________________________________________ 通讯地址：_____________________________________ 邮政编码：_______ 拟法定代表人（负责人）：___________________________________________ 联系人： _________________________ 电话：________________________ 申请日期： _______ 年_____ 月_____ 日

XXX市食品药品监督管理局制

填表说明

1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、申请人必须认真填写《开办（筹建）药品零售企业申请书》，确保内容规范正确。

3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。

4、所列各项内容填写不下可另附页说明。

5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。

6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。

企业法人（负责人）简历

企业质量负责人（质管员）简历

企业处方审核人简历

无违规申明书

（企业负责人、质量负责人、处方审核人均须出具）

XXX 市食品药品监督管理局：

我在此慎重申明，本人至今为止，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的违法违规情形。如有不实，本人愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申明人签字：

年月

《授权委托书》

XXX市食品药品监督管理局：

此委托全权代表我本人前去贵局办理申请开办药品

经营企业的有关事宜，请予接待。

委托人:

受托人:

委托人身份证复印件粘贴处受托人身份证复印件粘贴处

申办（筹建）材料真实性保证

XXX市食品药品监督管理局：

_____________________________ （筹建）（法定代表人）企业负责人

在此向贵局保证，我已认真阅读了《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知了申请人享有的权利和应履行的义务。无欺骗手段申请《药品经营许可证》行为，并保证提供的所有文件资料、证明材料真实有效。如贵局在形式审查和现场审核时，发现与事实不符或涉嫌欺骗，本人愿承担相应责任及所此引起的一切后果。

（法定代表人）企业负责人签名: