护理不良事件案列分析-给药错误
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• (三)方法: 1.制度执行不到位:1.1护理交班流于形式,
床旁交接不到位,未认真执行交接班制度流程。
• 1.2在对患者的护理过程中,护士执行药物性治疗遗嘱时, 其配备和配制过程中“三查八对”是规范的,而差错的出 现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时 而致给药缺陷。
• 1.3当医生根据患者的病情,给予患者药物治疗护士未告知 患者药物的作用、用法及不良反应。
• 三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给 药错误的护理不良事件,运用鱼骨图来解读护理 操作过程中发生这类不良事件的根本原因,制定 防范措施,以减少或避免再次发生。
时间:2017年9月22日 地点:急诊科监护22床 患者:XX 男 、78岁, 因肺癌晚期入住,由于 患者进食困难,遵医嘱给予转化糖250ML+10% 氯化钾5ML,一日二次,静脉滴注。责任护士在 执行遗嘱时未认真核对,与夜班交接没有认真交 接,致使只为患者输入一次,导致患者生理需要 量不够。针对这起不良事件,我科组织护士通过 头脑风暴法讨论事件发生的原因,用鱼骨图来就 护士、病人、流程、环境四个方面分析原因:
护理不良事件给药错误 鱼骨图分析
xx县人民医院急诊科 2018年5月10日
前言
• 药物治疗是护理工作重要的组成部分,护 士约40%的时间在从事药物治疗。然而, 由于药物治疗的复杂性以及给药系统存在 漏洞等原因,护士给药错误的发生率很高. 因此,加强护理人员给药错误的防范工作 非常重要。如何安全有效的使用药物,是 临床一线护士最基本的职责,也是护理管 理者监控的重点。
无调换补 液流程 空间狭小,陪
侍人员较多
用药依次性差
病人
给 药 错 误
中间干扰 环节多
制度
流程
给药制度落 实不到位
法
治疗单核 操作中缺乏药 对漏洞 物治疗宣教
环
科室对患者的核 对机制有缺陷
• 通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给
药错误的主要原因有四个因素:人、 物、法、环。
• (一) 人的因素:1.护士 护士年资低,护理队伍 趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差,风 险意识不强,特别是新入科护士,是发生用药错 误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心,大多 数错误是由于责任护士工作态度不认真,执行医 嘱注意力不集中、护士风险认知不够,心存侥幸, 导致错误发生。
• 另外,急诊留观病房空间狭小,陪侍人员较多, 环境嘈杂,简化核对流程也容易出现错误。
四、制定应对措施:
1、治疗室药物的摆放不合理,改善效果
• 2.严格执行查对制度,交接班制度。
• 3.组织护理人员特别是年资低的护士,培训 相关流程、制度、并落实到实际工作中, 质控员监督执行情况,护士长定期检查工 作质量。
• 2. 病人:(1)患者对护士反复核对不理解,认为自己住 院这么长时间,每天问来问去,对自己不够重视,对此很 是反感,因而不配合护士。
• (2)患者生理,疾病的因素:部分患者由于年龄大,长 期受疾病困扰,对治疗疾病失去信心。
• (3)患者用药依从性差,由于患者的文化水平不同,一 些老年患者对所患疾病不了解,如高血压患者、糖尿病患 者,认为用药只要达到正常,就不需要用药了。
• 3.护士长管理:护士长对年轻护士监管不到位,护士长与 护士之间及护士相互之间过度信任,缺乏有效的沟通,
(二)、物的因素 1.治疗室药物品种多,摆放位置不合理。每位 患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多,床位更换频繁,另外患 者陪侍人员不固定,导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱,患者待输液的药物没有有 序摆放
•3. 时间错误: 是指护理人员实际给药时间与 医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错 误发生率高,但是不易酿成药物不良事件,对病 人造成的伤害较小。
二、给药错误常见的类型
•4. 剂量错误:是指护理人员实际给药的计量与 医嘱开立的剂量不吻合。 • 5. 给药途径错误:指口服、注射、外用药物等 给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂 型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。 • 6. 遗漏:护理人员未给予患者医嘱开具的药物 或者用药次数与医嘱不相符。
一、给药错误的概念
• 给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药 过程中发生的与药物和静脉注射液有关的 错误。给药过程是医院一个复杂的子系统、 通过医生开医嘱,医嘱的转录、药物的配 置,最后由护士给药这个过程,患者才能 得到适当的治疗。如果这个过程中出现任 何问题,患者就有可能得不到正确的药物 治疗,患者的安全就会受到威胁。
• 4.加强护理人员安全意识教育:对护士进 行给药风险管理知识的培训
5.加强护患沟通,用药宣教落实到位。
改进前住院病人给药错误发生率统计如图:
时间 输液错误 剂量错误 漏用药 药物保存方 给药错误
(2017)
物
式不当 发生率
7月-9月
1
1
1
2
10.8%
改进后效果
时间 输液错误 剂量错误 漏用药 药物保存方 给药错误
下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药 错误的更因
物
人
护士之间 缺乏交流
风险意识不足
药品种类多
加床较多, 床位不固定
同事之间 治疗车桌 过于信任 面杂乱
护士长管理
护士
处理问题能力差
责任心 欠缺 患者对反复
核对不理解
生理、疾 病因素
治疗室药物摆 放位置不合理
对年轻护士 监管不到位
交接班制度 三查八对制度 流于形式 执行不到位
• 2. 流程: 2.1科室未制定调换补液流程。
• 2.2 更换液体未认真核对治疗单。
• 2.3 操作过程没有做好用药宣教工作
• (四)环境因素:主要表现为科室对患者的核对
机制有缺陷,由于急诊科患者不确定性,中间干 扰环节太多,导致护士查对时有急诊病人,多人 多次完成 核对,致使核对程序混乱,出现差错。
二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误 的类型
•1. 病人错误: 指将药物用错病人。这Leabharlann Baidu错 误容易发生在护士给药的环节中,护士通常在短 时间内处理多个病人的发药和给药工作,其流程 的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。
•2. 药物错误: 指给病人用了与其治疗无关 或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护 理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。