工伤认定申请表电子版.doc
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的道路交通事故认定书或交通运输、铁道等部门及司法机关出具的有效证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表模板
工伤认定申请表模板一、个人基础情况。
（1）申请人姓名：
（2）申请人性别：
（3）出生日期：
（5）户籍地址：
（6）住址：
（8）就业单位名称：
（9）就业单位地址：
二、申请事实情况。
（1）个人工号：
（2）发生工伤时间：
（3）发生工伤原因：
（4）发生工伤工种：
（5）受伤部位：
（6）受伤后治疗分级：
（7）申请认定工伤类别：
（8）工作期间表现：
（9）工作期间误工期限：
（10）向就业单位报告情况：
三、相关证明材料。
（2）就业单位证明。
（3）工伤事故发生证明。
（4）就诊医院出具的工伤诊断证明。
（5）相关专家会诊意见。
（6）经办机构审判意见。
四、承诺书。
本人在此声明，我提供的上述材料均真实有效，如有虚假认定声明，本人愿承担由此产生的一切责任，并自愿接受司法机关的处罚。
申请人签名：。
日期：。
工伤认定申请表-示范文本
示范文本：编号：工伤认定申请表申请人：惠州市运动体育品制造有限公司（印章）受伤害职工：陈小果申请人与受伤害职工关系：员工申请人地址：惠州市惠城区陈江镇署光路1000号邮政编码：516108联系人：李四（人事干部）联系电话：2888888填表日期：二○○四年十一月三日劳动和社会保障部制填表说明⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
⒊事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表样本
工伤认定申请表样本首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。
认定申请书申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)部门申请人(签字)：××20××年××月××日纵横法律网马晓明律师。
厦门市工伤认定申请表.doc
厦门市工伤认定申请表编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话联系人填表日期厦门市劳动和社会保障局制职工姓名性别出生年月日身份证号码联系电话工作单位联系人联系电话单位社保编码个人社保号职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称事故地点本单位为其投工伤保险时间职业病名称接触职业病危害岗位及时间家庭详细地址受伤害经过简述（可附件）受伤害职工或亲属意见签字年月日用人单位意见法定代表人签字单位公章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见印章年月日备注一、填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
二、申请工伤认定应提供的具体材料1、首次病历或疾病诊断证明；2、伤者身份证及复印件；3、劳动关系的有效证明材料；4、用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应提供授权委托书、受托人身份证及复印件；5、属参保职工，受伤情形明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表6、属于下列情况应提供相关的证明材料（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）因机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定的工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
职工工伤认定申请表
7、伤害程度填写轻伤、重伤、死亡或职业病；
8、经治医院按治疗先后顺序填写。
职工工伤认定申请表
单位名称
法人代表
单位
联系人
联系电话
个人联系电话
单位
通讯地址
伤者姓名
性别
工种
出生时间
年月日
身份证
号码
参加工作时间
年月
事故时间
年月日时分
伤害部位
伤害地点
诊断时间年月日经源自医院接触有害物质时间自年月日至年月日
职业病
名称
家庭住址
事故经过简述
事故单位意见：
印章
年月日
伤者本人或亲属意见：
签字
年月日
备注：
注：1、本表用钢笔工整填写，一式一份，不得复印、复写和涂改；
2、工种一栏按发生工伤时的工种填写；
3、伤害部位填写具体部位；
4、诊断时间按初诊时间填写，职业病按首次确诊时间填写；
5、事故经过应写清楚时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因及伤害部位和程度，职业病者应写清自何年何月至何年何月在何单位从事何种有害作业及确诊时间和结果；
个人工伤认定申请表模板
个人工伤认定申请表模板一、个人基本信息：1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码：5. 联系电话：6. 家庭住址：7. 工作单位：8. 职务/岗位：9. 入职日期：10. 工作经验：二、工伤事故信息：1. 工伤发生日期：2. 工伤发生地点：3. 工伤事故经过：4. 目击证人（如有）：5. 是否有相关照片/视频证据：6. 是否已报警：7. 工伤事故对您造成的伤害程度：三、就医情况：1. 就医医院/诊所名称：2. 就医日期：3. 就医科室：4. 就医医生姓名：5. 就医诊断结果：6. 是否需要住院治疗：7. 就医期间是否请假：8. 就医期间是否接受过手术/治疗：9. 就医期间是否使用过药物：四、工伤认定申请：1. 申请工伤认定的原因：2. 是否已向单位报告工伤：3. 单位是否承认工伤：4. 是否已与单位协商解决工伤问题：5. 是否已申请工伤保险赔偿：6. 是否已申请劳动能力鉴定：7. 是否已申请工伤认定：8. 是否已申请工伤医疗费用报销：五、其他补充材料：1. 相关证明材料清单：2. 个人陈述：3. 相关医疗证明：4. 相关照片/视频证据：5. 目击证人证明：6. 其他证明材料：六、申请人声明：本人郑重声明，所填写的以上信息真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________七、单位意见：单位负责人签名：____________________日期：____________________八、申请处理流程：1. 申请人提交申请表及相关材料；2. 劳动保障部门收到申请后，进行初步审查；3. 劳动保障部门安排工伤鉴定；4. 工伤鉴定结果出炉后，劳动保障部门进行终审；5. 劳动保障部门将工伤认定结果通知申请人和单位；6. 如对工伤认定结果有异议，申请人可提出复议或诉讼。
以上为个人工伤认定申请表模板，申请人可根据实际情况填写相应信息，并附上相关证明材料。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表_27
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交单位法人执照或营业执照（复印件）；受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），住院病历；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；工伤事故报告、2份以上有效证人证言等证据材料；与受伤害职工相关的考勤记录；社会保险行政部门要求提供的其它资料。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表范本下载
工伤认定申请表范本下载范本1编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申请报告电子版
一、申请人基本信息申请人：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭地址：[申请人家庭地址]邮政编码：[申请人邮政编码]二、受伤害职工基本信息受伤害职工：[受伤害职工姓名]性别：[受伤害职工性别]年龄：[受伤害职工年龄]身份证号码：[受伤害职工身份证号码]联系电话：[受伤害职工联系电话]家庭地址：[受伤害职工家庭地址]邮政编码：[受伤害职工邮政编码]三、事故经过1.事故时间：[事故发生时间]2.事故地点：[事故发生地点]3.事故经过：[受伤害职工姓名]于[事故发生时间]在[事故发生地点]工作期间，因[事故原因]，导致[受伤害职工姓名]受到[伤害部位]的[伤害程度]。
四、事故原因分析1.直接原因：[事故直接原因]2.间接原因：[事故间接原因]3.其他原因：[其他可能的原因]五、诊断情况1.诊断时间：[诊断时间]2.诊断机构：[诊断机构名称]3.诊断结果：[诊断结果]六、工伤认定依据根据《工伤保险条例》第十四条的规定，[受伤害职工姓名]在[事故发生时间]工作期间，因[事故原因]，导致[受伤害职工姓名]受到[伤害部位]的[伤害程度]，符合以下条件：1.在工作时间和工作场所内；2.因工作原因受到事故伤害；3.符合国家规定的工伤认定标准。
综上所述，[受伤害职工姓名]的受伤情况符合工伤认定条件，特此申请工伤认定。
七、申请事项1.请求依法认定[受伤害职工姓名]的受伤情况为工伤；2.请求依法享受工伤保险待遇。
八、附件1.受伤害职工的居民身份证；2.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书；3.职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4.其他相关证明材料。
特此申请。
申请人：[申请人姓名]申请日期：[申请日期]附件：1.受伤害职工的居民身份证复印件；2.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书复印件；3.职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明复印件；4.其他相关证明材料复印件。
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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。