工伤配置(更换)辅助器具费用表
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审核人（章）
复核人（章）
负责人（章）
年月 日
附 表 1 5
工伤配置（更换）辅助器具费用表
单位名称：（章） 居民身份证号码
伤残部位 使用年限 更换时间 配置机构 实际支付金额 开户银行名称 银行账号
社保局 审核意见
填表日期： 年 月 日
姓名
性别
配置辅助器具项 目
配置时间
年龄
配置金额
大写 开户名
元一 式 三 联 ① 社 保 局 留 存 ② 单 位 留 存 ③ 工 伤 职 工 留 存
审核人（章）
复核人（章）
负责人（章）
年月 日
附 表 1 5
工伤配置（更换）辅助器具费用表
单位名称：（章） 居民身份证号码
伤残部位 使用年限 更换时间 配置机构 实际支付金额 开户银行名称 银行账号
社保局 审核意见
填表日期： 年 月 日
姓名
性别
配置辅助器具项 目
配置时间
年龄
配置金额
大写 开户名
元一 式 三 联 ① 社 保 局 留 存 ② 单 位 留 存 ③ 工 伤 职 工 留 存