2018年人民陪审员候选人信息采集表
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2、是否律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者（□是，□否）
3、是否其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的人员（□是，□否）
是否有下列情形
1、是否受过刑事处罚（□是，□否）
2、是否被开除公职（□是，□否）
3、是否被吊销律师、公证员执业证书（□是，□否）
4、是否被纳入失信被执行人名单（□是，□否）
5、是否因受惩戒被免除人民陪审员职务（□是，□否）
6、是否其他有严重违法违纪行为，可能影响司法公信（□是，□否）
公安局审核
意见
（盖章）
年 月 日
法院审核意见
（盖章）
年 月 日
司法局审核
意见
（盖章）
年 月 日
备注
填表说明：1、表格中“常住地”是指公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，但住院治病的除外。2、某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项表格，另附页填写。3、表格中“上届被任命为人民陪审员时间”如从未被任命为人民陪审员填“无”。
是否具备担任人民陪审员的条件
1、是否拥护中华人民共和国宪法（□是，□否）
2、是否年满二十八周岁（□是，□否）
3、是否遵纪守法、品行良好、公道正派（□是，□否）
4、是否具有正常履行职责的身体条件（□是，□否）
是否属于不能担任人民陪审员的人员
1、是否人民代表大会常务委员会的组成人员，监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关的工作人员（□是，□否）
2018年人民陪审员候选人信息采集表
姓名
性别源自文库
出生年月
相片
民族
常住地
户籍地
政治
面貌
婚姻
状况
健康
状况
公民身
份号码
熟悉专业
有何特长
上届被任命为人民陪审员时间
担任人民陪审员届数
学历及毕业院校
现工作单位及职务
兼职情况
通讯地址、邮编、手机、
QQ、微信号
主要家庭成员及社会关系
称谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
3、是否其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的人员（□是，□否）
是否有下列情形
1、是否受过刑事处罚（□是，□否）
2、是否被开除公职（□是，□否）
3、是否被吊销律师、公证员执业证书（□是，□否）
4、是否被纳入失信被执行人名单（□是，□否）
5、是否因受惩戒被免除人民陪审员职务（□是，□否）
6、是否其他有严重违法违纪行为，可能影响司法公信（□是，□否）
公安局审核
意见
（盖章）
年 月 日
法院审核意见
（盖章）
年 月 日
司法局审核
意见
（盖章）
年 月 日
备注
填表说明：1、表格中“常住地”是指公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，但住院治病的除外。2、某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项表格，另附页填写。3、表格中“上届被任命为人民陪审员时间”如从未被任命为人民陪审员填“无”。
是否具备担任人民陪审员的条件
1、是否拥护中华人民共和国宪法（□是，□否）
2、是否年满二十八周岁（□是，□否）
3、是否遵纪守法、品行良好、公道正派（□是，□否）
4、是否具有正常履行职责的身体条件（□是，□否）
是否属于不能担任人民陪审员的人员
1、是否人民代表大会常务委员会的组成人员，监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关的工作人员（□是，□否）
2018年人民陪审员候选人信息采集表
姓名
性别源自文库
出生年月
相片
民族
常住地
户籍地
政治
面貌
婚姻
状况
健康
状况
公民身
份号码
熟悉专业
有何特长
上届被任命为人民陪审员时间
担任人民陪审员届数
学历及毕业院校
现工作单位及职务
兼职情况
通讯地址、邮编、手机、
QQ、微信号
主要家庭成员及社会关系
称谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务