耳鼻喉科手术的麻醉
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耳鼻喉科手术麻
哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 王淑云
? 手术特点 ?疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善
处理 ?手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 ,
操作困难 ?范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共同合用同
一气道。
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第 1 节 麻醉特点
喉部神经支配 ?感觉支分布于会厌到 声带的粘膜 ? 运动支支配环甲肌和杓横肌 ? 喉上神经 ? 喉返神经 ? 感觉支分布于声带以下至气管的帖膜 ? 运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉 * 注: 喉上神经阻滞 清醒气管插管； 喉返神经阻滞
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? 鼻咽喉手术时 ,术者常在咽腔用纱条填塞 ,以防止咽喉部积聚 的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适 , 甚至引起血 压升高 ,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起 心律失常。同时 ,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入 胃内 ,也使失血难以估计。
? 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题 ? *注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后 ,导
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气道阻塞部位与麻醉的关系 ?声门上阻塞 :直接影响喉镜暴露声门 ?声门下阻塞 :虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插
入操作宜小心 ?未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌
松药 ?病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在
直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。 ? 因病理情况致插管困难者
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气管造口指征 ? 上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物
阻塞者 ? 因声带麻痹而有慢性肺误吸者 ? 因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 ? 病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者 ?手术范围广泛的头颈手术 ,为确保术后顺利康复可
作预防性气管造口
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麻醉中注意事项 ?氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 ,患小耳
炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾 病妨碍耳咽管通畅的病人。 ?手术在鼻咽、喉或气管内进行时 ,麻醉与手术共同 合用同一气道 , 麻醉医师不能接近气道 ,此时既要 保证病人安全 ,又要不影响手术操作。 ? 手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲 或变位 ,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支 气管 ,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。
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气管插管困难体征 ?极度肥胖小下颌 ,上颅前突小短脖； ?下颁面骨发育不全、上腭弓高 ,先天性后鼻孔闭锁； ? 类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节
活动 ?下颌活动受限、张口困难 ,(解剖异常、扁桃体周围脓
肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或 脓肿)； ?气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门 ,尤其是 声门上脆性大 ,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门 下狭窄综合怔及颈部肿瘤
声带麻痹
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术前用药 ?常用颠茄类药 , 减少鼻及咽喉部分泌。 ?阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 , 以免抑制喉
保护反射及引起恶心呕吐。 ? 镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使
用镇静药需特别慎重。 ?严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 ,
仅需抗呼吸道分泌药。
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全麻优缺点 ? 优点 : 不受手术范围和时间的限制；气管内插管可
控制气道 , 防止血和脓液等误吸入肺。 ? 缺点 :可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常
用同一气道 , 可相互干扰；全麻下并用肾上腺素 , 有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配 合；对全身影响较大 , 不良反应多。
可有效地消除张口器反射。
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全麻适应症 ?小儿和神经紧张病人 , 局麻手术的效果也难以保
证。 ?气道出血 , 局麻病人往往难以合作 , 常需全麻。 ?手术范围广、难度大或精细的显微外科手术 , 要
求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全 麻 ? 内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经 刺激 , 可影响循环 , 单纯局麻也难以完全控制。 ?手术涉及前庭易引起恶心 , 呕吐、眼球震颤和头 痛 , 难在局麻下完成。
?6ห้องสมุดไป่ตู้ 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏； 在咽后壁、声带、会厌部喷 2%~4% 利多卡因溶 液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置 1~2min, 以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许 时作环甲膜穿刺 , 气管内注入 2% 利多卡因 1~2m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 〉。
?7) 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。 ?8) 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 ,
常用局麻方法 : ?1) 耳廓外耳道口手术 :l% 利多卡因局部浸润。 ?2) 耳道及鼓室成形手术等 :1%利多卡因阻滞下列
有关神经： ?(1) 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支； ?(2) 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支； ?(3) 耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳
支和耳后的耳大神经。
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?3) 鼻腔内手术可直接用三片浸有 1% 利多 卡因和 1:100000 的肾上腺素合液的棉片留 置在粘膜表面 , 分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神 经和鼻腭神经。
?4) 外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶 下神经阻滞。
?5）上颁窦手术除表面麻醉外 , 可阻滞蝶腭 神经节。
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第2节 麻醉选择
局麻 ?适应症: 耳鼻喉科手术多数可选用局麻。 ?优点: 全身干扰少； 呕吐误吸的可能性小； 局麻
药液中加用肾上腺素 , 可减少手术野渗血利于手 术操作； 保留意识可望手术中取得病人配合。 ?缺点: 头面口腔血供丰富 , 局麻药吸收迅速 , 且误 注入血管的可能性大。
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管通常外移 1~4cm 。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤 其注意小儿，避免导管脱出。 ? *注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管, 容易引起
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第 3节 几种耳鼻喉科手术的麻醉
一、耳科手术 ?1、特点:耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道 ,
哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 王淑云
? 手术特点 ?疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善
处理 ?手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 ,
操作困难 ?范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共同合用同
一气道。
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第 1 节 麻醉特点
喉部神经支配 ?感觉支分布于会厌到 声带的粘膜 ? 运动支支配环甲肌和杓横肌 ? 喉上神经 ? 喉返神经 ? 感觉支分布于声带以下至气管的帖膜 ? 运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉 * 注: 喉上神经阻滞 清醒气管插管； 喉返神经阻滞
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? 鼻咽喉手术时 ,术者常在咽腔用纱条填塞 ,以防止咽喉部积聚 的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适 , 甚至引起血 压升高 ,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起 心律失常。同时 ,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入 胃内 ,也使失血难以估计。
? 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题 ? *注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后 ,导
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气道阻塞部位与麻醉的关系 ?声门上阻塞 :直接影响喉镜暴露声门 ?声门下阻塞 :虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插
入操作宜小心 ?未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌
松药 ?病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在
直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。 ? 因病理情况致插管困难者
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气管造口指征 ? 上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物
阻塞者 ? 因声带麻痹而有慢性肺误吸者 ? 因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 ? 病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者 ?手术范围广泛的头颈手术 ,为确保术后顺利康复可
作预防性气管造口
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麻醉中注意事项 ?氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 ,患小耳
炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾 病妨碍耳咽管通畅的病人。 ?手术在鼻咽、喉或气管内进行时 ,麻醉与手术共同 合用同一气道 , 麻醉医师不能接近气道 ,此时既要 保证病人安全 ,又要不影响手术操作。 ? 手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲 或变位 ,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支 气管 ,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。
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气管插管困难体征 ?极度肥胖小下颌 ,上颅前突小短脖； ?下颁面骨发育不全、上腭弓高 ,先天性后鼻孔闭锁； ? 类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节
活动 ?下颌活动受限、张口困难 ,(解剖异常、扁桃体周围脓
肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或 脓肿)； ?气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门 ,尤其是 声门上脆性大 ,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门 下狭窄综合怔及颈部肿瘤
声带麻痹
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术前用药 ?常用颠茄类药 , 减少鼻及咽喉部分泌。 ?阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 , 以免抑制喉
保护反射及引起恶心呕吐。 ? 镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使
用镇静药需特别慎重。 ?严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 ,
仅需抗呼吸道分泌药。
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全麻优缺点 ? 优点 : 不受手术范围和时间的限制；气管内插管可
控制气道 , 防止血和脓液等误吸入肺。 ? 缺点 :可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常
用同一气道 , 可相互干扰；全麻下并用肾上腺素 , 有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配 合；对全身影响较大 , 不良反应多。
可有效地消除张口器反射。
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全麻适应症 ?小儿和神经紧张病人 , 局麻手术的效果也难以保
证。 ?气道出血 , 局麻病人往往难以合作 , 常需全麻。 ?手术范围广、难度大或精细的显微外科手术 , 要
求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全 麻 ? 内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经 刺激 , 可影响循环 , 单纯局麻也难以完全控制。 ?手术涉及前庭易引起恶心 , 呕吐、眼球震颤和头 痛 , 难在局麻下完成。
?6ห้องสมุดไป่ตู้ 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏； 在咽后壁、声带、会厌部喷 2%~4% 利多卡因溶 液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置 1~2min, 以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许 时作环甲膜穿刺 , 气管内注入 2% 利多卡因 1~2m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 〉。
?7) 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。 ?8) 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 ,
常用局麻方法 : ?1) 耳廓外耳道口手术 :l% 利多卡因局部浸润。 ?2) 耳道及鼓室成形手术等 :1%利多卡因阻滞下列
有关神经： ?(1) 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支； ?(2) 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支； ?(3) 耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳
支和耳后的耳大神经。
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?3) 鼻腔内手术可直接用三片浸有 1% 利多 卡因和 1:100000 的肾上腺素合液的棉片留 置在粘膜表面 , 分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神 经和鼻腭神经。
?4) 外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶 下神经阻滞。
?5）上颁窦手术除表面麻醉外 , 可阻滞蝶腭 神经节。
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第2节 麻醉选择
局麻 ?适应症: 耳鼻喉科手术多数可选用局麻。 ?优点: 全身干扰少； 呕吐误吸的可能性小； 局麻
药液中加用肾上腺素 , 可减少手术野渗血利于手 术操作； 保留意识可望手术中取得病人配合。 ?缺点: 头面口腔血供丰富 , 局麻药吸收迅速 , 且误 注入血管的可能性大。
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管通常外移 1~4cm 。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤 其注意小儿，避免导管脱出。 ? *注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管, 容易引起
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第 3节 几种耳鼻喉科手术的麻醉
一、耳科手术 ?1、特点:耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道 ,