急性缺血性卒中血管再通治疗

第一节 血管内介入治疗的术前准备

术前需要的检查项目： 一、所有患者评估项目 平扫的CT或磁共振 血糖 动脉血氧饱和度（可采用简单） 电解质和肾功能 血常规和血小板计数 心梗的标记物 PT/INR、 APTT、 ECG

二、特殊病人评估项目 肝功能（有严重肝功能障碍者） 毒物（怀疑毒品或中毒者） 血酒精浓度（怀疑酗酒后） 妊娠试验（怀疑妊娠） 动脉血气（怀疑缺氧） 胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在 导管室C臂拍片） 腰穿（怀疑SAH并CT阴性）
第二节 急性缺血性卒中流程
一、静脉溶栓 争分夺秒争取尽快开始静脉溶栓 所有急性卒中患者均同时做好静脉溶栓和介入治疗 的准备，包括知情同意 如果NIHSS≤4分，静脉溶栓在2小时内开始的患者， 可以观察到3小时再决定是否进一步介入治疗 NIHSS≥10分，或NIHSS为8-9但CT有大血管闭塞征象 的患者，静脉溶栓启动后立即进入介入治疗程序 若静脉溶栓后症状明显改善者（NIHSS下降8分或降 至3分以内）是否必须进行脑血管造影？
二、血管内介入治疗
1.血管内介入治疗的适合人群： 有静脉溶栓禁忌证的患者 超过静脉溶栓时间窗（4.5h）的患者 2.血管内介入治疗的时间窗* 动脉内溶栓：前循环6h，后循环24小时 取栓和/或直接支架臵入：前循环8h，后循环可酌情延长至 24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间） *指到治疗开始的时间，例如动脉内溶栓指导管到位后开始 滴注溶栓药物，取栓指支架已经到位可开始取栓和/或支架 臵入
第三节 血管内介入治疗的 适应证和禁忌证
(一) 动脉溶栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 年龄18-80岁 临床症状符合缺血性卒中，神经系统功能症状持续 30min以上者且在治疗前未缓解。 发病6小时内 NIHSS 4-25分（后循环不受NIHSS限制？） 造影发现不可取栓的动脉闭塞，且为责任病灶； 取栓后远端血管闭塞者？
急性缺血性卒中的溶栓预案治疗
解放军第123中心医院 高压氧医学专科中心 杨世泉 2014年10月30日
临床背景
脑血管病与心脏病、恶性肿瘤是中国人群死亡的三 大主要原因。 每年新发病例200万人，10%死亡，50%有明显后遗症， 10%再次中风，30%临床痊愈。 预防、治疗不当给家庭和社会带来严重的负担。 ASI治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以 挽救缺血半暗带组织
临床症状及治疗方法
缺血性脑卒中患者多数有TIA病史。 临床表现：睡眠及安静状态下发病，表现为一过性 视物黑朦、眩晕、言语不清、肢体麻木无力、口眼 歪斜、失语、偏瘫、偏身感觉障碍及意识障碍。 治疗方法：1.静脉溶栓 2.动脉溶栓 3.机械取栓
静脉溶栓
3小时静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁
术中肝素化 采用了rtPA溶栓药物的患者，术中肝素化用量减半 （未使用溶栓药物的仍然为常规用量），即首剂肝 素的毫克数为患者体重公斤数的1/3，第二次为首剂 的1/2，以后每小时为5毫克肝素直至手术结束
术中抗血小板聚集 未使用溶栓药物的患者 取栓操作支架释放时给予欣维宁，使用方法为根据 体重的静脉三分钟首剂，然后通过静脉微泵全量维 持，必要是改为经微导管或导引导管动脉给药，但 剂量和速度按照静脉使用的方法 取栓治疗后如果没有支架臵入，可继续静脉微泵维 持12小时，但剂量调整为2/3量
介入治疗操作 造影和评估
NIHSS评分 到达导管室后尽快再次评估NIHSS 普通DYNA-CT评估 适合于已经快速全麻的患者，必须排除出血以及明 显的大片低密度梗死（超过MCA供血区的1/3）
造影评估 造影是目前评估血流重建必要性和有效性最直接快 捷的手段，特别是评估侧枝循环的代偿。 必须在术前获得侧枝循环代偿的造影资料，如一侧 MCA主干闭塞，需要获得大脑前动脉和大脑后动脉 代偿结果的资料，除非患者不配合，需要曝光到毛 细血管期和静脉期。
麻醉 尽快全麻 如果因为各种因素不能马上全麻的，可局麻进行造 影，支架导管超选到位释放尽快重建血流，然后转 为全麻 麻醉需要避免低血压（收缩压维持在100-140mmHg）
术中溶栓、抗凝、抗血小板方案
溶栓药物 如果造影发现可取栓的颅内大血管闭塞(包括MCA主 干，M2的近端，A1和A1的近端，颅内椎动脉和或基 底动脉，P1段)，不采用动脉溶栓 在动脉溶栓时间窗内的可采用rtPA，静脉和动脉总 量不能超过0.9mg/kg 动脉内溶栓药物的总量不超过0.6mg/kg或者22mg
（2）禁忌证（同动脉溶栓）
动脉介入取栓优势
1.治疗时间窗延长：静脉（3小时），动脉（6小时）， 取栓 （前循环8小时，后循环12-24小时） 2.血管再通率高。 静脉溶栓（全身给药——药物到达血栓部位——激 活纤溶系统）需要过程，个体差异大。通过症状改善 判断是否血栓溶解 动脉溶栓：时间窗要求严格，再通率低 动脉取栓：时间窗延长，血管再通率高 3.病人恢复良好，后遗症发生率下降。
动脉取栓具体方法

1.右侧股动脉穿刺 2.通过动脉血管入路将导引导管臵入脑血管 3.造影确定责任血管及病变部位 4.微导丝及支架微导管穿过血栓 5.取栓支架送至病变处释放并放臵≥5分钟 6.缓慢退出微导管及支架（可重复3次）直至血栓取 出
第四节 血管内介入治疗的基本操作 规范
后循环ASPECTS评分 （posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score）
pc-ASPECTS的评分也为0~10分，每分对应每一侧的 丘脑、小脑半球、大脑后动脉供血区，中脑以及桥 脑各为2分，10分表示没有任何低密度病灶，预后往 往较好，每个部位的低密度缺血病灶或灰白质交界 模糊（不包括脑肿胀）分别减去相应的分数，0分最 低，预后最差，出血转化的发生率也高。这样的半 定量评分系统有助于临床预判。
总结

严格的时间窗限制（3—4.5小时） 合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%） 从中获益患者3% 90天病死率及致残率高达21%和68% 治疗效果过不满意
急性脑梗死血管内介入治疗流程规范
血管内介入治疗决策适应证和术前检查：介入组医 生 决策责任人：介入二线主任医师负责并组织实施 相关科室联系：由当日值班的介入医生负责联系安 排导管室及麻醉医师 患者去向：1）患者必须收入病区 2）办理住院手续 须与急诊手术同时进行，或后期补办 手术操作：由当日值班的二线介入医生负责，介入 主治医师完成，操作必须由符合我院资质认定的医 生进行。
推荐意见

发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中 不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效者 在有条件的医院行动脉溶栓 后循环可适当延长时间窗至24小时 动脉溶栓良好的临床预后高度决定于时间窗 治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学 科参与的“绿色通道”或临床路径
(二) 动脉取栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 临床症状符合缺血性卒中 时间窗：前循环8小时内，后循环24小时内（可酌情延 长至24小时） NIHSS ≥4?（后循环卒中不受此限制？） 如果超过了时间窗，但造影显示有较好的侧枝代偿？
可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎 已知颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH)、动 静脉畸形史（AVM)或肿瘤病史 既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病。如 严重肝脏疾病、溃疡性胃肠病、肝脏衰竭。 过去10天内有大型手术，显著创伤或出血疾病 未能控制的高血压（间隔至少10分钟的3次反复测量 确认的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg），15 分钟内通过药物治疗血压恢复者排除。 肾衰竭 肌酐>177μmmol/L或肾小球率过滤<30ml/min 血小板计数<10万
相对禁忌证

病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗
3-4.5小时静脉溶栓
静脉溶栓时间窗3小时，ECASSⅢ试验将rt-pa延长至 4.5小时 指征： 诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 发病3－4.5小时内 禁忌证： 年龄大于80岁NIHSS大于25 口服抗凝药物，不需要INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史
ASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis Early CT Score)
正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、 岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均 为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、 顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶 或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分， 最低为0分。 ASPECTS≤4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ往往表示已经有大面积脑梗死，预后差。
血糖水平<2.8mmol/L 或22.2mmol/L 患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林INR>1.5; 或在48小时内使用过肝素且APTT超过实验室正常值。 临床病史结合过去影像或临床判断颅内梗塞为慢性 病变 无股动脉搏动者。
（3）相对禁忌证 病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗

（2）绝对禁忌证 有出血性脑血管病病史，活动性出血或已知有出血 倾向者。 6个月内有严重致残性卒中（mRS>3分）或颅脑、脊 柱手术史。 卒中时伴有癫痫 血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如 颅内动脉夹层。 患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾 病病史。