急性缺血性卒中血管再通治疗

推荐意见

发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中 不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效者 在有条件的医院行动脉溶栓 后循环可适当延长时间窗至24小时 动脉溶栓良好的临床预后高度决定于时间窗 治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学 科参与的“绿色通道”或临床路径
(二) 动脉取栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 临床症状符合缺血性卒中 时间窗：前循环8小时内，后循环24小时内（可酌情延 长至24小时） NIHSS ≥4?（后循环卒中不受此限制？） 如果超过了时间窗，但造影显示有较好的侧枝代偿？
可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎 已知颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH)、动 静脉畸形史（AVM)或肿瘤病史 既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病。如 严重肝脏疾病、溃疡性胃肠病、肝脏衰竭。 过去10天内有大型手术，显著创伤或出血疾病 未能控制的高血压（间隔至少10分钟的3次反复测量 确认的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg），15 分钟内通过药物治疗血压恢复者排除。 肾衰竭 肌酐>177μmmol/L或肾小球率过滤<30ml/min 血小板计数<10万
血糖水平<2.8mmol/L 或22.2mmol/L 患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林INR>1.5; 或在48小时内使用过肝素且APTT超过实验室正常值。 临床病史结合过去影像或临床判断颅内梗塞为慢性 病变 无股动脉搏动者。
（3）相对禁忌证 病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗
动脉取栓具体方法

1.右侧股动脉穿刺 2.通过动脉血管入路将导引导管臵入脑血管 3.造影确定责任血管及病变部位 4.微导丝及支架微导管穿过血栓 5.取栓支架送至病变处释放并放臵≥5分钟 6.缓慢退出微导管及支架（可重复3次）直至血栓取 出
第四节 血管内介入治疗的基本操作 规范
临床症状及治疗方法
缺血性脑卒中患者多数有TIA病史。 临床表现：睡眠及安静状态下发病，表现为一过性 视物黑朦、眩晕、言语不清、肢体麻木无力、口眼 歪斜、失语、偏瘫、偏身感觉障碍及意识障碍。 治疗方法：1.静脉溶栓 2.动脉溶栓 3.机械取栓
静脉溶栓
3小时静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁
（2）禁忌证（同动脉溶栓）
动脉介入取栓优势
1.治疗时间窗延长：静脉（3小时），动脉（6小时）， 取栓 （前循环8小时，后循环12-24小时） 2.血管再通率高。 静脉溶栓（全身给药——药物到达血栓部位——激 活纤溶系统）需要过程，个体差异大。通过症状改善 判断是否血栓溶解 动脉溶栓：时间窗要求严格，再通率低 动脉取栓：时间窗延长，血管再通率高 3.病人恢复良好，后遗症发生率下降。
第三节 血管内介入治疗的 适应证和禁忌证
(一) 动脉溶栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 年龄18-80岁 临床症状符合缺血性卒中，神经系统功能症状持续 30min以上者且在治疗前未缓解。 发病6小时内 NIHSS 4-25分（后循环不受NIHSS限制？） 造影发现不可取栓的动脉闭塞，且为责任病灶； 取栓后远端血管闭塞者？
ASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis Early CT Score)
正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、 岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均 为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、 顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶 或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分， 最低为0分。 ASPECTS≤4分往往表示已经有大面积脑梗死，预后差。
术中肝素化 采用了rtPA溶栓药物的患者，术中肝素化用量减半 （未使用溶栓药物的仍然为常规用量），即首剂肝 素的毫克数为患者体重公斤数的1/3，第二次为首剂 的1/2，以后每小时为5毫克肝素直至手术结束
术中抗血小板聚集 未使用溶栓药物的患者 取栓操作支架释放时给予欣维宁，使用方法为根据 体重的静脉三分钟首剂，然后通过静脉微泵全量维 持，必要是改为经微导管或导引导管动脉给药，但 剂量和速度按照静脉使用的方法 取栓治疗后如果没有支架臵入，可继续静脉微泵维 持12小时，但剂量调整为2/3量
相对禁忌证

病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗
3-4.5小时静脉溶栓
静脉溶栓时间窗3小时，ECASSⅢ试验将rt-pa延长至 4.5小时 指征： 诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 发病3－4.5小时内 禁忌证： 年龄大于80岁NIHSS大于25 口服抗凝药物，不需要INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史
第二节 急性缺血性卒中流程
一、静脉溶栓 争分夺秒争取尽快开始静脉溶栓 所有急性卒中患者均同时做好静脉溶栓和介入治疗 的准备，包括知情同意 如果NIHSS≤4分，静脉溶栓在2小时内开始的患者， 可以观察到3小时再决定是否进一步介入治疗 NIHSS≥10分，或NIHSS为8-9但CT有大血管闭塞征象 的患者，静脉溶栓启动后立即进入介入治疗程序 若静脉溶栓后症状明显改善者（NIHSS下降8分或降 至3分以内）是否必须进行脑血管造影？
麻醉 尽快全麻 如果因为各种因素不能马上全麻的，可局麻进行造 影，支架导管超选到位释放尽快重建血流，然后转 为全麻 麻醉需要避免低血压（收缩压维持在100-140mmHg）
术中溶栓、抗凝、抗血小板方案
溶栓药物 如果造影发现可取栓的颅内大血管闭塞(包括MCA主 干，M2的近端，A1和A1的近端，颅内椎动脉和或基 底动脉，P1段)，不采用动脉溶栓 在动脉溶栓时间窗内的可采用rtPA，静脉和动脉总 量不能超过0.9mg/kg 动脉内溶栓药物的总量不超过0.6mg/kg或者22mg
EEG（怀疑癫痫） 虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行， 除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或 华发林或其它抗凝药物。
急性缺血头颅平扫CT的判断
急性缺血头颅CT的早期征象 颅内大血管的非对称性高密度 hyperdense artery sign 灰白质交界的模糊 loss of gray-white interface 岛带征消失（岛叶灰质的低密度）loss of insular ribbon 灰质低密度灶 focal low attenuation within the gray matter 豆状核低密度 attenuation of the lentiform uucleus
二、血管内介入治疗
1.血管内介入治疗的适合人群： 有静脉溶栓禁忌证的患者 超过静脉溶栓时间窗（4.5h）的患者 2.血管内介入治疗的时间窗* 动脉内溶栓：前循环6h，后循环24小时 取栓和/或直接支架臵入：前循环8h，后循环可酌情延长至 24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间） *指到治疗开始的时间，例如动脉内溶栓指导管到位后开始 滴注溶栓药物，取栓指支架已经到位可开始取栓和/或支架 臵入

9.近期的血液透析治疗 10.血小板计数低于10万 11.48小时内使用肝素导致aPTT超过上限 12.使用了抗凝药物，INR＞1.7或PT ＞15秒 13.目前使用了凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂导致凝 血指标异常 14.血糖＜2.7mmol/L 15.CT发现脑叶梗死，梗死面积大于1/3半球
介入治疗操作 造影和评估
NIHSS评分 到达导管室后尽快再次评估NIHSS 普通DYNA-CT评估 适合于已经快速全麻的患者，必须排除出血以及明 显的大片低密度梗死（超过MCA供血区的1/3）
造影评估 造影是目前评估血流重建必要性和有效性最直接快 捷的手段，特别是评估侧枝循环的代偿。 必须在术前获得侧枝循环代偿的造影资料，如一侧 MCA主干闭塞，需要获得大脑前动脉和大脑后动脉 代偿结果的资料，除非患者不配合，需要曝光到毛 细血管期和静脉期。

（2）绝对禁忌证 有出血性脑血管病病史，活动性出血或已知有出血 倾向者。 6个月内有严重致残性卒中（mRS>3分）或颅脑、脊 柱手术史。 卒中时伴有癫痫 血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如 颅内动脉夹层。 患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾 病病史。
后循环ASPECTS评分 （posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score）
pc-ASPECTS的评分也为0~10分，每分对应每一侧的 丘脑、小脑半球、大脑后动脉供血区，中脑以及桥 脑各为2分，10分表示没有任何低密度病灶，预后往 往较好，每个部位的低密度缺血病灶或灰白质交界 模糊（不包括脑肿胀）分别减去相应的分数，0分最 低，预后最差，出血转化的发生率也高。这样的半 定量评分系统有助于临床预判。
第一节 血管内介入治疗的术前准备

术前需要的检查项目： 一、所有患者评估项目 平扫的CT或磁共振 血糖 动脉血氧饱和度（可采用简单） 电解质和肾功能 血常规和血小板计数 心梗的标记物 PT/INR、 APTT、 ECG

二、特殊病人评估项目 肝功能（有严重肝功能障碍者） 毒物（怀疑毒品或中毒者） 血酒精浓度（怀疑酗酒后） 妊娠试验（怀疑妊娠） 动脉血气（怀疑缺氧） 胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在 导管室C臂拍片） 腰穿（怀疑SAH并CT阴性）
取栓治疗后如果已经臵入支架，继续全量静脉微泵 维持欣维宁，术后通过口服、胃管或纳肛给予负荷 量的阿司匹林和波立维双抗，在负荷量双抗使用6小 时后再停止静脉维持的欣维宁 如果发现有出血，停用抗血小板聚集药物，必要时 用止血药物和或输注血小板
使用了溶栓药物的患者 24小时内不使用抗血小板聚集药物，24小时后根据 复查CT结果及具体病情进一步决定抗栓方案
急性缺血性卒中的溶Leabharlann Baidu预案治疗
解放军第123中心医院 高压氧医学专科中心 杨世泉 2014年10月30日
临床背景
脑血管病与心脏病、恶性肿瘤是中国人群死亡的三 大主要原因。 每年新发病例200万人，10%死亡，50%有明显后遗症， 10%再次中风，30%临床痊愈。 预防、治疗不当给家庭和社会带来严重的负担。 ASI治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以 挽救缺血半暗带组织
静脉溶栓的禁忌症
1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？） 2.症状提示为SAH 3. 7天内有过无法压迫部位动脉的穿刺 4.有颅内出血病史 5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或动脉瘤 6.近期有过颅脑或脊髓的手术史 7.严重的高血压，收缩压超过185毫米汞柱或舒张压超 过110毫米汞柱（若在15分钟内降至180/105内，也可溶 栓） 8.活动性内出血
总结

严格的时间窗限制（3—4.5小时） 合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%） 从中获益患者3% 90天病死率及致残率高达21%和68% 治疗效果过不满意
急性脑梗死血管内介入治疗流程规范
血管内介入治疗决策适应证和术前检查：介入组医 生 决策责任人：介入二线主任医师负责并组织实施 相关科室联系：由当日值班的介入医生负责联系安 排导管室及麻醉医师 患者去向：1）患者必须收入病区 2）办理住院手续 须与急诊手术同时进行，或后期补办 手术操作：由当日值班的二线介入医生负责，介入 主治医师完成，操作必须由符合我院资质认定的医 生进行。