中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范(最全版)
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
4.血小板计数低于100×XXX。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施医治(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评价可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C 级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓医治是一种可供选择的办法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓请求在有条件的医院举行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入医治结合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓医治失利的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入医治，包孕补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓忌讳证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入医治或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的根蒂根基上，可零丁使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A 级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范(2021年版)解读PPT课件
操作要点
选择合适的取栓器械，如支架取栓 器、抽吸取栓器等，规范操作，尽 量缩短开通血管时间。
围手术期管理
术前评估患者风险，术中监测生命 体征和神经功能，术后密切观察并 发症并给予相应处理。
04
并发症预防与处理措施
颅内压升高预防与处理
预防措施
控制血压、血糖水平，避免过度 通气和脱水，保持呼吸道通畅。
通过制定规范，明确急性 缺血性脑卒中的诊疗流程 和标准，提高医务人员的 诊疗水平。
规范诊疗行为
规范医务人员的诊疗行为 ，减少不必要的检查和治 疗，减轻患者经济负担。
改善患者预后
通过规范诊疗，提高急性 缺血性脑卒中的治疗效果 ，改善患者预后和生活质 量。
规范适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗机构和医务人员 对急性缺血性脑卒中的诊疗工作 。
患者病情稳定后尽早开始，一般缺血 性脑卒中发病后24-48小时，出血性 脑卒中则在生命体征平稳、病情不再 进展后48小时开始。
介入方式
包括被动运动、主动运动、作业治疗 等，根据患者病情和康复需求制定个 体化方案。
康复评估指标和方法选择
评估指标
包括神经功能缺损程度、运动功能、平衡功能、日常生活活动能力等。
06
质量控制与持续改进方案
关键质量指标设置和监测方法
溶栓治疗时间窗内就诊率
统计急性缺血性脑卒中患者在发病后 时间窗内就诊的比例，反映患者及时 就医情况。
溶栓药物使用率
监测急性缺血性脑卒中患者接受溶栓 治疗的比例，评估溶栓药物使用规范 性。
神经功能缺损评分改善率
对比患者入院时与出院时的神经功能 缺损评分，评估治疗效果。
持续追踪改进效果
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(全文)
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
新中国缺血性脑卒中治疗指南
三、其他疗法：
1) 丁基苯酞:是近年国内开发的I类新药。对照试验提示： 治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组 显著改善，安全性好。 ( 2) 人尿激肽原酶( 尤瑞克林)：是近年国内开发的另一 个I类新药。对照试验提示：尤瑞克林治疗组的功能结局 较安慰剂组明显改善且安全 。
四、中医治疗：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效 尚需更多高质量RCT进一步证实 。
7.深静脉血栓形成：
( 1) 鼓励患者尽早活动 抬高下肢; 尽量避免下肢 ( 尤其是瘫痪侧) 静脉滴注 。 ( 2) 对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者， 可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给 予阿司匹林治疗 。 ( 3) 可联合加压治疗( 长筒袜或交替式压迫装置) 和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治 疗; 但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐 单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞 。 ( 4) 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者， 首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。
（三）、急性期并发症的处理
1.脑水肿与颅内压增高 ：
1) 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素， 如头颈部过度扭曲、激动、发热、癫痫 、呼吸 道不通畅 、咳嗽等。 2) 可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘 油果糖或呋塞米等。 3) 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动 脉梗死伴严重颅内压增高，内科治疗不满意且 无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压 术。 4) 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请 脑外科会诊协助处理。
2.出血转化：
对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳 定后7～10d开始抗栓治疗; 对于再发血栓风险相 对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代 替华法林。 3.癫痫 ： 1) 不推荐预防性应用抗癫痫药物。 2) 孤立发作1次或急性期痫性发作控制 后，不建议长期使用抗癫痫药物。 3) 脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫 痫常规治疗，即进行长期药物治疗 。 4) 脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续 状态治疗原则处理。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种常见的血管性疾病，其发病率逐年增加。
为了提高患者的救治水平和生存率，中国脑卒中学会制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。
本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读，以期提供对医护人员及患者的参考。
1. 诊断标准急性缺血性脑卒中的确诊需要符合以下条件：- 突发的神经功能缺损症状；- 神经影像学符合脑卒中的特征性改变，如缺血灶或梗死区域。
2. 急救处理发现患者急性缺血性脑卒中症状时，应迅速进行急救处理，包括：- 确保患者通畅的呼吸道；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等；- 给予氧气治疗，以提高大脑的氧供；- 保持患者头部低位，可减少脑水肿的发生。
3. 早期评估与干预及早评估患者的病情和卒中类型是指南中的重要环节，可以辅助医生选择最佳的治疗策略。
早期干预包括：- 完善的病史采集，了解患者病因、既往疾病、危险因素等；- 进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等；- 辅助检查，如血常规、生化指标、脑血管影像学等。
4. 静脉溶栓治疗对于符合缺血性卒中患者，静脉溶栓治疗是一种常见有效的治疗方法。
指南对静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物选择等方面做出了详细的规定。
5. 导管取栓治疗对于血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，导管取栓治疗是一种有效的介入手术方法。
指南对导管取栓治疗的适应症、手术操作、并发症等方面进行了系统介绍。
6. 综合干预治疗急性缺血性脑卒中的综合干预治疗包括药物治疗、功能训练、康复治疗等多个方面。
指南对这些治疗手段的操作技巧、注意事项和预防并发症等进行了详细的说明。
7. 术后处理和护理对于接受介入手术或开颅手术的患者，术后处理和护理尤为重要。
指南对术后处理、围手术期并发症的预防和护理措施提出了详细的建议。
8. 并发症的预防和处理急性缺血性脑卒中患者常存在一系列并发症，如感染、吞咽障碍、压疮等。
指南对这些并发症的预防和处理给出了相应的措施和建议。
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(最全版)
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版）脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。
AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。
对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。
一、适应证和禁忌证(一)适应证1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。
3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。
4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。
5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范PPT课件
我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用 于临床，仅限于 一些设备和技术人员比较完备 的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁 忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病 例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（ National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（ tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓 治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介 入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术 评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血 性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我 3 国国情，现制定如下适应证和禁忌证。
2015 中国缺血性脑卒中血管内治 疗指导规范
在循证医学指导原则下，参考国际规范 并结合我国国情，依据 2011 年中国缺血性脑 卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写 了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参 考了国际指南和常用标准。
1
目前，静脉使用 r-tPA 是治疗急性缺血性卒中的有效方 法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。致使超过时间窗的病 人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓 塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳 。如颈内动脉闭 塞的再通率小于 10%，大脑中动脉 M1 段 的再通率也不超过 30% 。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提 髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的 应用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊 血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓 直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量， 降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓 子药物难以溶解。 机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包 括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源 性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒 2 中的重要的治疗手段。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2021版)
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。
目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。
>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。
用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。
用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。
3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。
4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。
对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。
6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。
8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。
如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。
急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识(最全版)
急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识(最全版)流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因[1]。
尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘[2]。
2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT 硏究(MRCLEAN[3] ,ESCAPE[4] Z REVASCAT[5] ,SWIFT PRIME[6], EXTEND IA[7])结果均显示急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗,为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中(acute ischemic stroke , AIS)早期血管内治疗(endovascular treatment化T)的术前筛选评估?技术手段及方法等已有相关推荐[8]。
但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。
中国卒中学会重症脑血管病分会组织国内来自神经内科、神经外科、神经介入及神经影像科专家讨论推出本共识。
本共识参照中国卒中学会指南制定SOP 进行撰写,依据现有AIS血管内治疗术后监护管理最新硏究证据，并充分综合专家意见，提出可行的临床操作方案，以期为临床一线医生提供可参考的理论依据。
但由于AIS血管内治疗术后监护及管理的多样化、个体化差异，临床医生具体治疗仍需结合实际情况，建议采用以共识意见为基础并充分个体化治疗的术后综合监护管理策略。
本共识采用的证据强度及推荐级别参照中国卒中学会指南推荐(表丄)。
« I 中H 卒中学仝指南抄存住児分娄阳過据并级杯？H•1^6栅如曼0和QI5 A ffl表1中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准-术后一般监护管理神经重症监护室是卒中中心的必要组成部分。
鉴于AIS 血管内治疗后 患者后续严格且必要的血压控制、神经功能监测以及对可能出现并发症的 评估及预防，晋通病房医护强度无法满足其要求，建议所有患者术后均常 规收入神经重症监护室(neurointensive care unit , NICU)病房进行综合 监护管理治疗。
急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(脑卒中防治指导规范)
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
指导规范中国缺血性脑卒中的血管内治疗
指导规范中国缺血性脑卒中的血管内治疗在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。
来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会溶栓时间窗前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验：PROACT I 和PROACT Ⅱ。
该试验是首次证实MCA闭塞6 h内动脉溶拴疗效的随机对照研究。
与PROACT I比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通率相关。
荟萃分析（结合PROACT II）表明：“累积的证据有利于动脉内溶栓”。
Ringleb等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是MRI上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。
应该遵循“个体化” 原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。
目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效，支持的证据主要来自 Mattie 等的队列研究。
该研究比较了两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-tPA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。
53%的动脉溶栓（29/55）和23%的静脉溶栓（13/57）获得良好预后（mRS评分0-2分 P = 0.001）。
溶栓药物及剂量理想的溶栓药应具备以下特点：（1）对血栓选择性高，（2）血浆半衰期短，作用迅速；（3）快速清除，不产生持续性毒性代谢产物；（4）无免疫反应性，（5）引起颅内出血并发症的作用轻微。
目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。
国内外目前常用的主要是 UK、r-tPA。
推荐意见1. 动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好；应当尽量减少用药前的延误（I类，证据水平B）；2. 发病6 h内前循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（II类，证据水平B）有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程<6 h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（I类，证据水平B）。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南的内容
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中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范（最全版）在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。
前言随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者75％遗留不同程度的残疾。
2012年，卫生部调査结果显承，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占80％，构成了沉重的社会和经济负担。
目前，静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。
致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。
另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。
如颈内动脉闭塞的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30％。
近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。
血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。
动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。
适应证与禁忌证我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。
目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。
综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。
适应证：（1）年龄在18-85岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在8分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。
（5）影像学评估：CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈CTA或MRA检査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检査，证实存在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
禁忌证（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或动脉瘤未行介入或手术治疗；（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg)；（3）已知造影剂过敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）＞1.7或血小板计数＜100 x 109/L;（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命＜90天；（9）严重肾功能异常。
急诊全脑血管造影急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。
脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、侧枝循环情况等，是影响血管再通率及预后的重要因素。
Qureshi分级量表（表1）是根据DSA所示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级与7d时恢复良好呈显著负相关（OR=0.4，95％CI 0.2-0.9），与7d病死率呈显著正相关（OR ＝2.0,95％CI 1.1-3.6），与治疗后完全血管再通呈负相关（OR=0.6，95％CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致性良好。
表1 Qureshi脑动脉闭塞分级量表通过DSA判断血管狭窄或闭塞后的脑组织灌注程度，目前有多种分级方法，最常用的是TIMI分级（表2）。
TIMI分级系统：从0分（完全闭塞）到3分（完整的再灌注）分为4层，这是心肌梗死患者最初用来评估动脉闭塞和灌注的。
然而，TIMI分级制度有一些局限性。
它并未说明闭塞位置或侧支循环情况。
Higashida等为了进行脑血管的溶栓治疗，在TIMI分级的基础上于2003年制定了TICI分级。
TICI灌注分级评价标准从0到3分，从没有灌注到所有远端分支的全面灌注。
目前TICI分级被广泛应用于脑卒中临床研究中。
推荐意见1.建议应用Qureshi分级量表评价脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度；2.推荐Qureshi 2级以上考虑行血管内治疗；3.推荐TICI关注分级标准评价溶栓后血管再通和再灌注情况。
血管内治疗一、动脉溶栓1.溶栓时间窗：前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验：（1）PROACT I是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的II期临床试验，试验目的是验证大脑中动脉（MCA)M1和M2段闭塞的卒中患者6小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。
共纳入40例患者，26例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内6mg重组尿激酶原联合治疗，14例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。
两组患者从发病到接受治疗的平均时间为5.5小时。
两组再通率分别为57％和14％，实验组90天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组10％，但无统计学差异。
实验组24小时内颅内出血率是对照组的3倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。
两组出血率均与肝素使用剂量相关。
PROACTⅡ是一项随机对照、多中心皿期临床试验，共纳入180例发病6小时以内的MCA闭塞患者，进一步验证动脉溶栓的有效性。
动脉内使用重组尿激酶原的剂量为9mg。
该试验把90天的神经功能恢复作为主要结果事件。
结果显示两组mRS评分＜2分患者的比例为40％和25％。
实验组血管在通率为66％，对照组为18％。
两组24小时颅内出血率分别为10％和2％。
两组90天死亡率无差异。
该试验是首次证实MCA闭塞6小时内动脉溶拴疗效的随机对照研究。
与PROACT I比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通率相关。
（2)）MELT试验比较了发病6小时内药物和动脉内尿激酶治疗，因为日本批准缺血性卒中3小时内可以静脉rtPA治疗而过早停止。
试验停止时，主要终点（mRS评分0-2分），尿激酶组明显优于对照组但未达到统计学意义（49.1％与36.8％，P＝0.35）。
次要终点（mRS评分0-1分）尿激酶组为42.1％，对照组为22.8％（P=0.045)。
尿激酶治疗组9％出现症状性颅内出血。
无论是疗效还是症状性颅内出血转化率，均与PROACT II试验的结果一致。
荟萃分析（结合PROACT II）表明：“累积的证据有利于动脉内溶栓”。
Ringleb等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是MRI上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。
应该遵循“个体化”原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。
后循环动脉溶栓治疗，不同研究报道的治疗时间窗差异很大。
目前，普遍认为椎基底动脉系统比颈内动脉系统脑梗死的治疗时间窗可相对延长。
一方面是因为脑干对缺血的耐受性较强，另一方面由于后循环闭塞的预后极差，总体病死率可高达70％-80％；然而，是否采取动脉溶栓治疗的关键应取决于患者的临床状况。
Sliwka等对36例急性椎基底动脉闭塞患者动脉溶栓疗效的影响因素进行了研究，认为患者的存活与治疗时间（＞6h或＜6h）无关。
Cross 等对20例经DSA证实的基底动脉血栓形成患者进行动脉内尿激酶溶栓治疗，7例在发病10小时内接受治疗，13例在发病10小时后接受治疗（最长为79小时)。
结果表明，50％的患者血管再通，其中60％存活，30％预后良好。
因此认为脑干比大脑半球更能耐受缺血。
总之，后循环急性缺血性卒中的动脉溶栓治疗目前尚无大规模的临床试验报道，主要是基于单中心的治疗经验及共识。
目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效，支持的证据主要来自Mattie等的队列研究该研究比较了两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-tPA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。
53％的动脉溶栓（29/55）和23％的静脉溶栓（13/57）获得良好预后（mRS评分0-2分P=0.001）。
在Sen等在一项小样本的可行性研究中，发病3小时内的脑卒中患者经CTA扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随机给予标准剂量的静脉r-tPA治疗（0.9mg/Kg）与动脉内r-tPA治疗（最髙22mg给药时间超过2小时）。
静脉和动脉组的NIHSS评分中位数分别为17分和16分，平均年龄分别为71岁和66岁，平均开始溶栓时间分别为95分钟和120分钟（P=0.4)。
静脉组1例症状性颅内出血，动脉组1例无症状性颅内出血。
动脉组全部获得血管再通，而静脉组无再通（P=0.03)。
4例静脉组患者中3例神经功能改善（NIHSS评分在90天时减少4分），动脉组3例患者中有2例改善。
动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，详见动静脉联合溶栓。
也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。
2.溶栓药物及剂量理想的溶栓药应具备以下特点：（1）对血栓选择性高，（2）血浆半衰期短，作用迅速；（3）快速清除，不产生持续性毒性代谢产物；（4）无免疫反应性，（5）引起颅内出血并发症的作用轻微。
目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。
国内外目前常用的主要是UK、r-tPA。
UK为非纤维蛋白选择性药物，半衰期为14min；其来源丰富，价格便宜，在我国九五攻关计划急性脑梗塞早期治疗临床对照研究证实UK是安全有效的。