急性缺血性脑卒中血管内治疗
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
8F指引导管在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用
8F指引导管在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用摘要：8F指引导管是神经介入治疗常用的一种通路导管，具有到位方便、头端无创、内腔大，扭控指向性好等优点。
本文就该器材在取栓相关操作如主动脉弓造影、抽吸收伞、近端血流控制等方面的应用进行探讨。
关键词：8F指引导管；急性缺血性卒中；血管内治疗；主动脉弓造影；经皮机械取栓术急性缺血性脑卒中已成为我国当前高致死、致残率的疾病之一，并且有日益年轻化趋势[1]，目前全国范围内基层医院陆续开展时间窗内动静脉溶栓、血管内机械取栓手术治疗。
与静脉溶栓治疗相比，血管内治疗具有更高的血管再通率，但是对医疗机构的硬件及人员技术水平要求更高。
继2015年国际上相继发表了5项具有里程碑意义的多中心随机对照临床试验研究证实机械取栓的有效性和安全性之后，血管内治疗的技术和材料都获得了日新月异的长足发展，目前有支架取栓、导管直接抽吸取栓和两者结合的多种手术方式。
急诊取栓手术与择期手术存在很大不同，首先是大多数患者缺乏完善的术前影像评估，不少基层医院受硬件条件限制，无法急诊开展一站式脑血管CTA+CTP检查，因此主动脉弓造影和非责任血管的快速造影评估对明确闭塞部位、性质、侧枝代偿情况都具有重要意义。
快速建立治疗通道，尽快恢复前向血流，以挽救半暗带脑组织的神经功能是手术的核心目标。
一、指引导管行主动脉弓及弓上血管快速造影评估标准的全脑血管造影流程是应用5F猪尾造影管在泥鳅导丝引导下到达升主动脉行主动脉弓造影，然后根据弓形态特点选择5F单弯或者多功能导管、猎人头导管等超选弓上动脉行选择性脑动脉造影。
造影评估结束后，撤出上述导管，给予肝素化，再引入导引导管或长鞘输送支撑系统。
上述操作由于步骤繁杂，在急诊手术中存在较明显的时间延迟，因此，我中心自2019年至今，选择更为简单快捷并且安全的指引导管一次到位技术，操作如下，应用改良Seldinger法穿刺股动脉置入8F动脉鞘，将8F指引导管套5F 125cm多功能导管分别接两套滴注，在泥鳅导丝引导下同轴到达升主动脉，指引导管头端指向主动脉瓣方向，撤出多功能导管、泥鳅导丝，选择高压注射器参数流速15ml/s，总量25ml，压力800psi，首先行弓造影明确有无弓上夹层、闭塞，然后保持指引导管原位，将投照视野调整至第六颈椎以上范围，包含椎动脉V2段以远及颈动脉分叉部，仍按照上述参数行放大正位造影，可同时显示双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉。
《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2023》解读PPT课件
03
指南核心内容解读
患者筛选与评估
快速识别
通过临床症状、神经影像学和生 物标志物等手段，快速识别急性 缺血性脑卒中患者。
评估病情
采用神经功能缺损评分、梗死体 积和侧支循环等指标，全面评估 患者病情的严重程度。
筛选适合治疗的患
者
根据患者的年龄、病因、发病时 间窗和禁忌症等因素，筛选适合 接受血管内治疗的患者。
治疗时间窗
指南强调了急性缺血性脑卒中血管内治疗的时间窗重要性，建议在发病后尽快进行血管内治疗，最好在发病6小时内 开始治疗。
治疗效果评估
指南指出，在进行血管内治疗前，应该对患者进行全面的评估，包括神经功能缺损程度、影像学检查结 果等，以确定患者是否适合接受血管内治疗。
实建立由多学科专业人员组成的脑卒中血管内治疗团队，包括神
围手术期管理要点
术前准备
完善相关检查，评估患者全身状况，制定个体化治疗方案。
术中监测
密切监测患者生命体征、神经功能及影像学变化，及时调整治疗 方案。
术后管理
加强术后护理，预防并发症的发生，促进患者神经功能恢复。
04
指南推荐意见及实践 建议
推荐意见概述
血管内治疗适应人群
对于急性缺血性脑卒中患者，指南推荐使用血管内治疗方法，包括血栓切除术和颅内血管成形术等，适用于大血管闭 塞引起的脑卒中。
推动技术发展
指南的制定和实施，有助于推动血管内治疗技术 的发展和创新，造福更多患者。
指南适用范围
适用人群
指南适用于急性缺血性脑卒中患者， 包括症状出现时间、病情严重程度等 方面的限定。
医疗机构要求
指南对实施血管内治疗的医疗机构提 出了一定的要求，包括设备设施、专 业人员等方面的规定。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中是一种比较常见的神经系统疾病，常常会导致患者的死亡或者残疾。
治疗急性缺血性脑卒中的方法有很多，其中一种比较新的方法是血管内治疗。
血管内治疗是指通过导管将药物或者器械送入大脑中的血管，以恢复血流的方法来治疗脑卒中。
这种治疗方法的好处是可以直接作用于闭塞的血管，可以精确地将药物或者器械送到病变部位，更加有效地恢复血流。
近年来，血管内治疗在急性缺血性脑卒中的治疗中取得了一些新的进展。
血管内治疗已经成为急性大血管闭塞脑卒中的标准治疗方法。
大血管闭塞是指颈动脉或者大脑中动脉发生完全或者近乎完全的阻塞，这种情况下，传统的静脉溶栓疗法效果较差，而血管内治疗则可以有效地将药物或者器械送到病变部位，更加迅速地恢复血流。
血管内治疗的器械也得到了很大的改进。
目前常用的器械有血栓抽取器和血管支架。
血栓抽取器可以通过导管将血栓抽取出来，恢复血流。
血管支架可以将血管撑开，保持血流通畅。
这些器械的发展使得血管内治疗的效果得以提升，并且能够适应不同类型的血栓。
血管内治疗的时间窗口也得到了重新定义。
过去认为急性缺血性脑卒中的血管内治疗只适用于发病后6小时内的患者，而现在一些研究表明，即使在发病后6小时以后的患者中，也有一部分患者可以获益于血管内治疗。
血管内治疗还有一些并发症和风险，而且需要有经验丰富的医生操作。
在使用血管内治疗之前，需要仔细评估患者的病情，确定治疗的适应症和禁忌症，以及选择合适的治疗方法和器械。
血管内治疗是治疗急性缺血性脑卒中的一种新的方法，已经在临床实践中取得了一些进展。
血管内治疗仍然需要更多的研究来验证其临床效果和安全性。
希望在不久的将来，血管内治疗能够为急性缺血性脑卒中患者带来更好的治疗效果。
血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床研究
血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床研究【课题】项目名称：血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床研究（项目编号：21YFZJ0105）【摘要】目的：分析血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床。
方法：选择本院在2021年1月份-2022年9月份之间所接收治疗的60例急性缺血性脑卒中患者当作此次调查研究的对象，随机将其分为实验组和对照组，两组之中患者的人数都是30例。
实验组患者实施血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗，对照组患者实施血管内治疗。
分析出组间患者的治疗效果、神经功能缺损评分（NIHSS）以及生活质量评分（mRs）。
结果：组间患者的治疗效果，对照组效果较差，差异有意义（P＜0.005）；两组患者治疗之前NIHSS评分、mRs评分进行对比，差异无意义（P＞0.05），经过治疗干预之后，差异有意义（P＜0.05）。
结论：血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床效果较血管内治疗急性缺血性脑卒中更为显著，能够缓解患者神经功能缺损症状，提升患者最终的生活质量，在临床之中可以获得广泛推广。
【关键词】血管内治疗；依达拉奉右莰醇；急性缺血性脑卒中；治疗效果；生活质量急性缺血性脑卒中属于神经系统之中最为常见的一种疾病，因为脑部血液循环障碍以及组织缺血、缺氧等因素，导致患者出现脑组织缺血缺氧性坏死[1-2]。
使得患者出现神经功能方面障碍，患者会出现肢体偏瘫、口齿不清以及吞咽困难等情况，严重的时候还会产生脑水肿以及昏迷等。
这对患者实际生活会带来较大影响[3-4]。
临床之中，通过血管内治疗（血管内器械取栓、动脉溶栓、血管成形术）治疗急性缺血性脑卒中，患者可以获得一定效果，但是血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的效果更为显著[5-6]。
于是，本文主要选择60例患者作出以下有关调查，现将结果进行以下相应报道。
1资料与方法1.1 一般资料选择本院在2021年1月份-2022年9月份之间所接收治疗的60例急性缺血性脑卒中患者当作此次调查研究的对象，随机将其分为实验组和对照组，两组之中患者的人数都是30例。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理PPT课件
定期收集和分析质量监控数据，及时发现问题并进行改进。
加强质量监控意识教育
让所有团队成员认识到质量监控的重要性，自觉遵守相关规范和标 准。
推广先进经验，提升整体水平
学习借鉴先进经验
关注国内外急性缺血性脑 卒中静脉溶栓治疗的最新 进展和成功经验，及时引 进和应用。
开展学术交流活动
组织相关领域的专家学者 进行学术交流，分享经验 和心得，促进共同进步。
建立区域协作机制
与周边地区的医疗机构建 立协作关系，共同推进急 性缺血性脑卒中静脉溶栓 治疗水平的提升。
谢谢您的聆听
THANKS
治疗过程监测
治疗过程中密切监测患者 生命体征、神经功能变化 及出血并发症。
溶栓效果评估
治疗后患者症状明显改善 ，右侧大脑中动脉血流再 通。
康复效果评估及启示
康复效果评估
患者左侧肢体肌力逐渐恢复，言语功能改善，生活质量提高。
启示与反思
静脉溶栓治疗对于急性缺血性脑卒中患者具有重要意义，但需严格掌握适应症和禁忌症，密切监测治 疗过程和效果，及时处理并发症。同时，康复治疗对于患者预后也至关重要，需制定个体化康复计划 ，促进患者全面康复。
根据溶栓效果及患者病情变化及时调整治疗方案 ，如追加溶栓药物剂量、联合使用抗血小板药物 等。
03
护理工作在静脉溶栓治疗中作用
护理评估与准备工作
评估患者病情
了解患者病史、症状、体征等，确定是否 符合静脉溶栓治疗适应症。
准备溶栓药物
根据医嘱准备溶栓药物，确保药物剂量、 浓度、给药途径等正确无误。
建立静脉通道
治疗方案制定与调整策略
根据患者病情严重程度、发病时间、禁忌症等因 素制定个体化治疗方案。
颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗进展
520203962021403[摘要]急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO ）的早期血管内治疗，在过去几年取得了较大的发展。
静脉溶栓和机械取栓成为急性缺血性卒中治疗的标准方案。
对于颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS ）导致的AIS-LVO ，多见于亚洲人群，目前尚无大型随机对照研究证实血管内治疗方案的有效性。
由于其发病机制不同，单纯机械取栓效果不如心源性栓塞（CE ），除支架取栓外往往需要局部动脉内抗血小板药物应用以及球囊扩张、支架置入等更为复杂的操作。
另一方面，由于其慢性狭窄导致的缺血耐受，这类患者的术前评估和术后处理也不同于CE ，组织窗评估可能更为重要。
因此本文拟将ICAS 导致的AIS-LVO 血管内治疗进展作一总结。
[关键词]急性缺血性卒中颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗Advances in endovascular treatment of acute ischemic stroke with large vessel occlusion caused by intracranial atherosclerotic stenosisLI Yulin,PAN Haizhou,GAO Yuhai,CHEN Yan,WAN Shu.Department of Neurology,Pinghu Branchof Zhejiang Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine,Jiaxing 314200,China Corresponding author:WAN Shu,[Abstract]The endovascular treatment of acute ischemic stroke with large vessel occlusion(AIS-LVO)has madeepoch-making progress in the past few years.Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy have become the standard treatment for acute ischemic stroke(AIS).AIS-LVO caused by intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS)is common in Asia,and there is no large RCT study to confirm the effectiveness of mechanical thrombectomy.Because of the different pathogenesis,mechanical thrombectomy which was designed primarily for embolic occlusion,may not be an effective treatment for acute ischemic stroke caused by ICAS.Besides stent retriever thrombectomy,more complex techniques and operations such as local intra-arterial antiplatelet drugs,angioplasty,and rescue stenting are often needed in ICAS patients.On the other hand,due to the ischemic tolerance caused by chronic stenosis,the preoperative evaluation and postoperative management of these patients are different from those of CE,and the reversible ischemic tissue evaluation may be more important.Therefore,this article will summarize the progress of endovascular treatment related to AIS-LVO caused by ICAS.[Key words]Acute ischemic stroke Intracranial atherosclerotic stenosisEndovascular treatment颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗进展李玉林潘海洲高宇海陈岩万曙DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.3.2021-4389作者单位：314200嘉兴，浙江大学医学院附属浙江医院平湖分院神经内科（李玉林），神经外科（潘海洲）；浙江大学医学院附属浙江医院脑科中心（高宇海、陈岩、万曙）通信作者：万曙，E-mail ：万曙，教授，主任医师，硕士研究生导师。
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 [自动保存的]
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• 脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因 之一,急性缺血性卒中 ( acute ischemic stroke, AIS) 约占全部脑卒中的80% 。 • AIS 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢 复血流以挽救缺血半暗带组织。 目前 AIS 早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静 脉溶栓)
• 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 动脉取栓
方法
静脉溶栓
动脉溶栓
动脉取栓
优点
最早使用； 传统治疗方式
良好的应用前 景
“时间窗”短； 恢复率高； 致残率和死亡率低； 大血管闭塞再通率高；
缺点
严格的时间窗限制且 合并大动脉闭塞再通 率低，死亡和残疾率 高
但在目标患者及时间 进一步的临床试验结 窗选择、最佳治疗流 果 程、远期获 益等方面,尚缺乏肯 定的临床随机对照研 究的支持
• 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类 推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度 他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩 血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后脑灌注 不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗（Ⅱb 类推荐，B级证据）。 • 溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无 定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少 数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重 选择。
2、脑过度灌注损伤 脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织 重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,从而 导致脑水肿甚至颅内出血。
• 血管再闭塞 闭塞脑动脉再通后再闭塞是 AIS 血管内治疗常 见的并发症,再闭塞和临床症状恶化相关,早期血 管再阻塞预示长期预后不良,原因可能与血栓分 解或血管内皮损伤后,脂质核心的暴露造成血小 板被激活聚集、围手术期抗血小板聚集药物使用 不充分或抗血小板药物抵抗有关。 溶栓联合抗 血小板聚集治疗可能会减少再闭塞的发生。
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)
13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推 荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动 脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述 条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化， 要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术 的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身 及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证 据）。
2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗现状和未来展望
2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗:现状和未来展望静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的一种方法，阿替普酶是目前唯一获得所有监管机构批准的溶栓药物。
临床常规使用静脉溶栓治疗急性缺血性卒中已经超过25年，在Ih匕期间一直强调提高溶栓药物的疗效和安全性，引发了对急性缺血性卒中系统再灌注治疗的进一步研究。
在过去的5年中，由于替奈普酶给药更方便（与阿替普酶相比），且报道对大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的疗效更好，替奈普酶成为最有可能替代阿替普酶的溶栓药物。
替奈普酶试验的成功重新激起了人们对开发新型溶栓药物的兴趣。
全身再灌注治疗现在仍是急性缺血性卒中治疗研究的一个主要领域。
除了开发越来越有效和越来越安全的溶栓药物外，预防静脉溶栓后血管再闭塞的策略、提高再通和改善患者预后的辅助治疗也在研究中。
治疗策略从专注于大血管再通逐渐发展到针对组织再灌注和机械取栓术前后持续存在于脑循环中的微血栓研究。
由于两个原因，临床和研究对开发更好的全身再灌注治疗的兴趣有望在未来几年继续复苏。
首先，远程医疗的普及一提供对患者的远程评估一可以提高符合接受静脉溶栓治疗的个体患者的识别。
其次配备了急性缺血性卒中早期诊断和治疗的必要设备的卒中移动单元数量增加，缩短患者从症状发作到治疗的时间。
此外获得先进神经成像的机会增加，延长了部分患者静脉溶栓的可用时间窗。
在这篇综述中，我们讨论了目前溶栓药物和辅助治疗的最新研究。
我们还总结了目前在院前急救、时间窗延长和血管内取栓前静脉溶栓的证据。
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1995年静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中患者的再灌注治疗方法应用临床,由于需要在症状出现后的短时间内开始治疗，因此成为医学上最需要要求时间的疾病之一。
该小组总结了关于静脉溶栓的一些早期随机临床试验的缺陷和经验教训I,在这些试验中将阿替普酶与安慰剂在症状出现6小时内的急性缺血性卒中患者中进行了比较。
目前大多数全球卒中指南推荐在脑成像排除卢页内出血后，在症状出现后4.5小时内急性缺血性卒中患者中用阿替普酶静脉溶栓。
急性缺血性脑卒中院前急救、合理转运、院内急救及公众健康教育
急性缺血性脑卒中院前急救、合理转运、院内急救及公众健康教育急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多疾病。
急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗:包括重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓和机械取栓,救治成功率与发病时间密切相关。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
卒中急救流程概括为8D生存链: Detection(发现)、Dispatch(派遣)、Delivery (转运)、Door(到院)、Data (检查资料)、Decision (临床决策)、Drug (药物治疗)、Disposition (安置)。
1.卒中急救系统建设1.1急救人员培训。
院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间、提高再灌注率。
推荐意见 :①推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表;②推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范;③推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
1.2卒中中心网络的建设卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。
初级卒中中心和高级卒中中心构成卒中中心网络。
推荐意见 :①在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络;②制作溶栓地图。
1.3构建绿色通道包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。
各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。
推荐意见 :①构建绿色通道,对疑似卒中患者优先处理,快速反应;②设立考核标准,对卒中绿色通道进行质控,持续改进。
1.4建立数据库及改进医疗系统质量推荐意见 :①建立卒中数据库;②组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局;③卒中结局与卒中基线严重程度相关。
院前急救2.1呼叫受理与调度派车推荐意见 :①推荐 EMS 调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者,增加识别卒中的准确度,减少反应时间;②对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS 急救要求的救护车;③EMS 调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员,指导其进行适当的自救。
急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理
Case7
肥厚型心肌病、心源性猝死
71岁，男，既往肥厚型心肌病 15:50突发言语不清、右侧肢体无力 16:09完成头CT检查 NIHSS 10分 17:20行股动脉穿刺 18:50结束手术 术后即刻 NIHSS 5分 术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡
术后管理
左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿
右椎动脉颅外段闭塞
取栓后左椎动脉V4段残留狭窄
球囊成形，狭窄改善，不能维持
Wingspan支架置入
11.30 13:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差， 面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清， 2小时后恢复。 12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管 12.3 16:00行经皮气管切开。 12.5 转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降 至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机 后意识恢复。 12.14自动出院，12.15死亡
• 本中心数据
– 2014年至今，急诊血管内治疗37例 急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。
Case2
ICA起始部支架置入
男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。 因 “言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时” 于16:30入院。 查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失 语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧 巴氏征阳性。NIHSS评分15分。 头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度 征。 急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。 签静脉溶栓治疗知情同意书。
女，29岁，既往健康 8:10突发言语不清、右侧肢体无力 9:05分到达急诊科，NIHSS 10分 9:26完成头MRA检查 10:35行股动脉穿刺 10:58血流重建 11天后出院，NIHSS 0分
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。
尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。
2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。
但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。
一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。
二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。
（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展郭旭1.缪中荣2专家简介：缪中荣，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心主任，教授、主任医师、博士生导师。
北京市第十五届人大代表，享受国务院政府特殊津贴。
现任中国卒中学会常务理事，中国卒中学会神经介入分会主任委员，中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会副主任委员、中国老年学会脑血管病分会副主任委员、中华预防医学会卒中预防控制委员会介入治疗组组长、北京医学会神经介入分会主任委员、北京脑血管病临床研究中心首席专家、中国科协全国神经介入脑血管病介入治疗学首席科学传播专家、《神经介入在线》主编。
长期从事缺血性脑血管病血管内治疗的临床工作。
从2000年开始专攻缺血性脑血管病介入治疗，迄今为止累计完成颅内外动脉血管内治疗手术8000余例，在缺血性脑血管病介入手术治疗方面具有丰富经验。
主持国家级和省部级科研课题多项，组织编写缺血性脑血管病专家共识及指南多个。
发表学术论著300余篇，其中SCI 收录50篇，累计影响因子156。
出版专著10余部，获国家专利4项。
获国家科学技术进步二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项，教育部科学技术进步一等奖1项，北京市科技进步奖3项。
撰写的科普读物《漫画脑卒中》获科技部2016年全国优秀科普作品奖、第四届中国科普作家协会优秀科普作品奖金奖、北京市科学技术三等奖，《熊猫医生和二师兄漫画医学1-6》获科技部2018年全国优秀科普作品奖。
在2016年“医药卫生界生命英雄推选活动”中被评选为“生命英雄”。
DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2020.01.011作者单位：100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院1；100070 北京，首都医科大学附属北京天坛医院2通讯作者：缪中荣，Email ：zhongrongm@2019年6月，《Lancet Neurology 》杂志发布了1990~2017年中国及其各省急性缺血性卒中的死亡率、发病率和危险因素，2017年全球疾病负担研究的荟萃分析：与1990年相比，尽管中国卒中的每10万人年龄标准化残疾调整寿命年（disability-adjusted life-years, DAL Ys ）降低了33.1%，但卒中是中国寿命损失年的第一位死因，与缺血性心脏病一样成为中国疾病负担最重的疾病[1]。
中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前 瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲 法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件 的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中 诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示 ，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺 血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的 时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间 （door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。
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急性缺血性脑卒中血管内治疗流程
一、手术材料准备
由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。
1、常规脑血管造影器材
2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管
3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo™导管
4、各种型号扩张球囊
5、各型号颅内外支架
6、取栓支架Solitaire™FR、Trevo™等
7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时）
二、脑血管造影
原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案
1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配
2、造影直奔责任血管
指南推荐：
术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。
三、血管内治疗
（一）麻醉方式
没有RCT证据。
推荐：镇静麻醉。
全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。
美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。
个体化实施麻醉方案建议：
① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。
② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。
（二）导引装置
1、导引导管尽可能靠近病变。
2、中间导管Neuron灌注导管、Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。
3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。
（三）血管内治疗方法选择
1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。
病例：
微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。
指南推荐：
① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。
② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。
③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。
单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。
rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。
尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造
影剂外渗时，应立即停止溶栓。
2、非支架机械取栓
支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra™辅助抽吸血栓。
指南推荐：
由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。
3、支架机械取栓
Solitaire™FR 、Trevo™。
指南推荐：
① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）；
② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。
操作步骤以取栓支架Solitaire™FR 为例：
1
微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。
注意：
① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。
② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。
确定血管病变长度，选择长度合适的支架。
支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。
3
Rebar导管接冲洗。
4
送入取栓支架到合适的位置。
5.定位并释放支架。
6
造影了解取栓支架情况、有无前向血流。
7
撤取栓支架前：调整Rebar导管、抽吸。
一般要求：同一部位，取栓不超过3次。
4、复合病变
远、近端病变处理顺序：
先处理近端病变
①防止新的血栓脱落
②导引导管越过病变，提供更好的支撑
③便于取栓
5、血管狭窄的处理
指南推荐：
急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（IIb类推荐，C级证据）。
以下情况可考虑使用血管成形术和/或支架植入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（IIb类推荐，C级证据）。
颅外段颈动脉（颅外段椎动脉）血管成形术：
目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。
在以下两种情况下可用于急性卒中：
①卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞；
②当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进人颅内血管中的血栓时，需要在对远端的颅内闭塞干预前行颅外颈动脉血管成形术。
6、抗血小板、抗凝
①血管闭塞机械开通后：
可于术后开始给予持续抗血小板治疗；当术前有慢性狭窄，术中内膜损伤，或原位血栓形成血管有再闭塞时，术中可给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，最佳剂量尚不确定，其安全性和有效性需进一步临床试验证实。
②需行血管成形术时：
可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3个月。
抗凝：急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论。
推荐意见：
溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
n推荐参考剂量：50～70U/kg体质量，静脉团注，维持激活凝血时间200～300 s。
7、术后管理——监护室监护
①镇静麻醉，易于观察病情。
②一般控制收缩压在100~120mmHg。
③必要时TCD监测病变血管血流有无变化。
④24小时内复查头颅CT无出血，醒麻醉。