缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

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缺血性脑卒中诊治指南2018

（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据））及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题心脏监护建立静脉通道吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史；既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)识别急性小梗死及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）。

2018年复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗-文档资料

我国缺血性卒中年复发率高达17.7%
CNSR 中国数据
N=11,560
缺血性卒中年复发率
2007~2008
2000~2002
1
2
N=895,916
100.16.003.003
中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中，
复发性卒中患者死亡或致残风险
是首发患者的9.4倍
95%Cl（3.0-30）
复发卒中患者5年死亡或致残风险
韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。
主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡
P=0.009
105%
低剂量阿司匹林(≤ 100mg/d)
高剂量阿司匹林(≥200mg/d)
PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%
大出血发生率
一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。
100.16.003.018
2014年BMJ发表台湾研究——对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨
3862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷
排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。

1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读

2018版指南 ——适应症 • 对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、 NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有卒中史和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓是否获益尚不明确
1.7
2.2 3个月死亡 3个月功能独立
SITS-MOST 定义的sICH
SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉溶栓者21566例， 3-4.5h静脉溶栓者2376例
推荐等级
I
证据水平
B-NR
改写自 2013 版指南
新推荐
I
B-NR
•
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗
B-NR 新推荐
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
IST-3 研究： • 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后 6 个月临床获益（Oxford 残障评分）有关
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
急诊评估
不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓
• 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。

本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。

2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。

4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。

6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。

7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。

2018AIS血管内治疗中国指南

• （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
溶栓
监护处理随访
神经内科神经外科神经ICU 神经内科神经内科神经外科神经内科神经内科神经外科神经外科
放射科神经外科麻醉科
1. 快速准确分诊及开放静脉通道等处理（急诊） 2. 快速准确等临床判断（急诊科或神经内科） 3. 院内流程的通畅（神经内外科、影像科） 4. 多模式血管再通（神经介入、麻醉科） 5. 术后的监护与管理（神经ICU） 6. 术后并发症的外科处理（神经内外科）
• （16）在机械取栓过程中，推荐结合患者实际情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。

脑卒中双抗标准的8个要点

脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。

双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。

本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。

一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。

阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。

他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。

二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。

对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。

三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。

早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。

四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。

他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。

五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。

阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。

他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。

六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。

常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。

通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。

七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。

2018美国心脏协会和美国卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南解读

LOE
新推荐、修改或未改动
B-NR
新推荐
将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间
推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院
分类系统
对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。
改写自2013版指南 IIb C-EO
静脉溶栓
阿替普酶静脉溶栓治疗
COR
LOE
新推荐、修改或未改动
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注> 60 分钟）
新推荐
• 两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见
• 在>10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件
IIb B-NR
新推荐
一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响
开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定

缺血性卒中双抗治疗

3-6m
证据 CAPRIE CHANCE亚组研究
心脏证据
卒中二级预防
卒中二级预防策略应包括缺血性卒中或 TIA 抗栓治疗、发生卒中的房颤患者抗栓治疗、颈动脉评估；还应注意危险因素的长期管理，包括血压、血脂、血糖管理、戒烟、焦虑抑郁和认知改变的管理、睡眠呼吸暂停的管理、症状评估和管理等。
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75-
100mg/d
21d双抗+90d 氯吡格雷
90d 长期
CHANCE 2013 FASTER 2007
SMAPPRRIS2013 VISSIT 2015 ACTIVEA 2009
表格
人群
双抗方式
疗程
证据
6m内非致死性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块者（≥4mm）或移动血栓/斑块
பைடு நூலகம்
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75mg/d
颈内动脉和椎动脉颅外段夹层
7d内症状性颅内外大动脉狭窄TCD微栓子信号阳性（大动脉：动脉到动脉栓塞）
氯吡格雷、阿司匹林、华法林或两两联合
氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林75160mg/d
长期双抗与抗凝相当，但致死性出血率低于抗凝，建议不超过3m 90d
7d
ARCH 2013
CADISSⅡ 2015 CARESS 2009 CLAIR 2011
表格
人群
双抗方式
疗程
阿司匹林临床抵抗合并DM、PDA等高危因素拟过度氯吡格雷
颈内动脉支架植入（金属支架）
假双抗：等待高危 5-7d换药因素判断后决定停用那种单抗
急诊（氯吡格雷
300mg）择期（75mg：5-7d）

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
2021/6/3
4
（2）对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，如发病前MRS评分>1分、 ASPECTS<6分或NIHSS评分<6分，在仔细分析获益
2021/6/3
12
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推荐，C级证据）。
Байду номын сангаас
2021/6/3
2021/6/3
11
（3）对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，经严格选择可考虑在发病6 H内使用动脉溶栓治疗，但获益性尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）对于取栓手术未达到完善再通，而患者仍处于6 H 动脉溶栓时间窗内的患者，动脉给予补救性RT-PA治疗可能是合理的，但获益尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018版
解浩然
2021/6/3
1
适应证
1．年龄在18岁以上。 2．大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭塞发病6 H以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6～24 H，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24 H以内，可行血管介入治疗。 3．CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4．急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。 5．患者或法定代理人签署知情同意书。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

治疗措施新增/修改/ 的证据等未变级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
6.急性出血倾向，包括血小板计数小于 100X109/L,或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
19
禁忌症中国中国22001413年h4禁版年忌AI症S诊版治指指南南2018/年修改版/增加溶栓
对比中国2018年版AIS诊治指南 3h禁忌症
8可疑蛛网膜下腔出血
修改
8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
11
诊断流程（修订）
是否为脑卒中?排除非血管性疾病
是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估
能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证
结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料进行病因分型
急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二. 一般处理
不变/修改/增加
不变不变修改修改
状 5.近2周内有大型外科手续或严重外伤 6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血
修改修改
新增新增新增新增
新增新增新增
中国2018年版AIS诊治指南 3h相对禁忌症
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。
2．近3个月内有心肌梗死史
3.孕产妇

中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读

18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治体系、急性期的诊断与治疗（评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理）。
一、脑卒中急诊救治体系二、院前处理三、卒中单元四、急诊室处理五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型例：脑梗死
现场处理及运送

双抗在缺血性卒中的应用

吡格雷的疗效会受到影响，相比非LOF基因携带者，卒中的复发风险高出了92%。
试3）验作纳入用了消年失龄时≥间40:岁且作携用带消LO失F基时因间的也轻型更卒短中，或仅TI需A患者3～，5在症天状。发作24小时内按1:1随机将患者分组4），代第一谢组途患径者:接不受同给予于替氯格吡瑞格洛雷（第，1替日1格80瑞mg洛，第经2由~90日CY每P3日A两4 次代，谢每，次不90m受g）C和Y氯P2吡C1格9雷基安因慰剂型的治影疗响，，另因一此组，接受根氯据吡最格新雷的（第C1H日A3N0C0Em-g2，第研2究~90，日可每以日一作次为，对每于次75CmYgP）2C和1替9 格等瑞位洛基安因慰剂缺治失疗患；者
吲哚布芬
独特“双抗”之一：抗血小板
➢ 选择性：抑制血小板COX-1，使血栓素 A2生成减少；较低抑制内皮前列环素的生成，胃肠反应更少。
➢ 可逆性：可逆抑制血小板聚集，停药24 小时恢复血小板功能。
➢ 多途径：同时抑制二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素、血小板活化因子(PAF)、胶原和花生四烯酸（AA）。
时停药即可进行外科手术。
阿司匹林仍是目前心脑血管疾病一/ 二级预防的首选。
只有在患者不耐受阿司匹林或存在阿司匹林禁忌证时，才考虑换用吲哚布芬或其它抗血小板药物治疗。
Hale Waihona Puke 氯吡格雷1）机制: 氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。 2）起效时间: 氯吡格雷的起效时间为 2～8 小时，由肝脏代谢，半衰期为 8 小时。 3）功能恢复时间: 同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约7～10 天。 4）代谢途径: 氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经 CYP2C19 代谢为活性产物。根据已经鉴定的基因型， CYP2C19 基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2， *1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。因此，对于携带 *17 等位基因的患者，应该注意其出血风险；对于中等代谢的患者，可以考虑增加剂量或者换用其他药物；对于弱代谢的患者，可以考虑直接换用其他药物。 5）合并用药: 由于氯吡格雷经由 CYP2C19 代谢，因此，应该避免与 CYP2C19 抑制剂合用，如: 质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）、抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平）、抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺）、抗血栓药（氯苄吡啶）、抗组胺药（西咪替丁）以及抗生素（环丙沙星、氯霉素）。患者如果需要使用质子泵抑制剂，可以使用泮托拉唑、兰索拉唑，也可使用除西咪替丁以外其他抑制胃酸分泌的药物。

中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)

中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。

该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。

本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。

01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。

血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。

但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。

30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。

相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。

因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。

WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。

EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。

阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。

另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。

03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。

2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南

4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。

《中国急性缺血性卒中诊治指南》解读

《中国急性缺血性卒中诊治指南》解读自2017年11月启动，由中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组讨论修订《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》）在本期中华神经科杂志发表。

《指南2018》是在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的基础上，总结国内外最新的研究进展，借鉴和参考国外指南，结合中国国情编写而成。

《指南2018》将为我国急性缺血性脑血管病的临床诊治提供最新的技术规范，为临床决策提供重要的参考依据。

我们对此次指南更新做简要介绍，以便于对本指南的理解。

一、指南修订背景近年来，急性缺血性脑卒中诊治取得了较大进展，加快了相关指南的更新。

2018年3月，美国心脏/卒中学会（AHA/ASA）发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。

2018年5月欧洲卒中组织大会（ESOC）更新了急性缺血性脑卒中诊治指南。

《指南2018》正是在此背景下更新、编写的。

二、指南更新的主要内容1. 静脉溶栓适应证与禁忌证：静脉溶栓治疗是目前恢复血管再通最主要的措施。

在各国指南中仍然是首选的治疗方案。

根据研究进展、我国临床实际情况和专家共识，本版指南对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整。

例如，IST-3（Third International Stroke Trial）研究提示在发病6h内，接受阿替普酶静脉溶栓治疗的80岁以上患者的预后优于未溶栓的患者，《指南2018》对上版指南中发病3-4.5h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整取消了“年龄大于80岁”这一条目，当然，高龄依然是预后不良的因素，在临床实践中，仍应进行个体化决定。

《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”、“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。

近年来，随着检查技术的发展，MRI发现的“微出血”是否会影响静脉溶栓治疗的安全性？颅内动脉瘤的检出率也明显增加，对静脉溶栓的预后是否也会产生影响？尽管对这些问题还缺乏系统的临床研究，《指南2018》也根据现有的证据给予了较为明确的推荐意见，有助于临床医师结合患者具体情况判断。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据） • 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
• 对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 静脉溶栓治疗的质控：快速、安全
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间 • 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• • • • • • • • 轻型非致残性卒中近2周内有严重外伤（未伤及头颅）痴呆既往疾病遗留较重神经功能残疾未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）少量脑内微出血（1~10个）使用违禁药物类卒中
尿激酶100150万iu溶于生理盐水100200ml持续静脉滴注30min用药期间应严密监护患者级推荐b级证据血管介入治疗血管介入治疗即使患者符合血管内机械取栓的适应症临床评估后计划行血管内治疗如果该患者也符合静脉溶栓指征则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗级推荐a级证据同时做好术前准备不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓级推荐b级证据推荐结合发病时间病变血管部位病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗级推荐a级证据不同时间窗动脉取栓治疗的适应症不同时间窗动脉取栓治疗的适应症多模影像评估多模影像评估发病时间未明卒中对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者如果符合血管内取栓治疗适应症应尽快启动血管内取栓治疗如果不能实施血管内取栓治疗可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗级推荐b级证据双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗对于轻型卒中的患者在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷并维持21天有益于发病90天内的早期卒中二级预防但应密切观察出血风险级推荐a级证据静脉溶栓治疗的质控

中国AIS指南解读

基于此背景，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》也重磅出炉。本次解读通过对“14版指南”和“18版指南”的对比，希望让大家能快速了解新版指南变化。
一、急性期时间划分
2014年指南，急性期时间模糊，一般指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进行划分，指轻型1周内，重型1个月内。
九、抗凝治疗
2018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）。
十、他汀药物治疗
2018年指南新增推荐意见：
重要修改或新增内容：
（1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。
（2）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病 24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）。
2. 深静脉血栓形成和肺栓塞
新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I级推荐，A级证据）。
3. 压疮
新版指南增加了压疮相关推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。
新版指南与2014年指南基本相同；但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 /100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。