临床药师临床会诊记录表
XX省立医院智能化药学服务平台(药师工作站)需求说明
XX省立医院智能化药学服务平台（药师工作站）需求说明1.住院药学监护1.l患者信息动态监测系统应能实时获取在院患者医疗数据，让药师及时了解患者用药情况、检验信息、出入院情况等。
系统应能根据药师设置的规则对患者数据进行监测并给与提示。
可监测内容应不限于：特殊诊断、特殊手术；异常检验值/体温/血压；重点关注的特殊药品、用药品种数；合理用药审查结果。
1.2药学监护1.2.1监护维度系统应提供多种监护维度，既可实现某一患者的深度监护，亦可实现使用某类药品患者的全面监护（如临时申购药品的监护，可以提取患者和药品基本信息、、追踪、评价）。
系统可根据自定义监护内容自动抓取并提示药师有新增监护对象。
1.2.2监护级别、患者类型设置系统应能智能推荐患者监护级别（分别为一级、二级、三级监护），药师可在系统预判的基础上进行人工确认或调整更改，直观区分重点关注患者、一般患者等。
同时，应能自定义患者标签，如使用了华法林的患者，方便查找。
1.2.3患者信息查询系统应提供患者数据供药师查看，包括患者基本信息、医嘱信息、检查检验信息（报告、图像、趋势图等）、手术信息、风险提示、基因检测、会诊信息、病程记录、历史诊疗信息（包括历史诊断/医嘱/检验/检查/药品不良反应）等。
系统应提供患者住院期间药品联用图、时序图。
应能自定义生成联用图，直观查看药品使用（联用）情况，并可直接检索药品，查看药品说明书等。
应能生成查看患者生命体征，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、出/入量、疼痛评分、重点检验值、重点关注药品的时序图，并能自定义设置。
1. 2.4持续监护在监护过程中，系统应能帮助药师开展以下工作：1.1.1.1入院评估系统应在患者入院时提供评估表单帮助药师准确评估患者的情况，应提供各类风险评估公式且部分公式可自动代入患者信息实现快速评估，如糖尿病患者胰岛素推荐用量等、肌酊清除率计算、肝储备功能评分、VTE风险评分等。
1.1.1.2合理用药审查系统应提供合理用药审查结果供药师参考并提供药品说明书、注意事项等数据库辅助药师进行人工确认，并可以进行规则修订。
临床药师会诊记录范文
中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。
如何写药历
浅析临床药师如何开展药历书写工作1 临床药师的职责医学与药学的精细分科，使医师与药师的工作职能相对独立，也使得医和药相对分离。
但是临床合理用药的需求在呼唤着医和药的融合。
在我国，医师拥有药品处方权，用药是否合理，医师的药学知识结构与素养起着决定性的作用。
药理学主要阐述药物发生作用的基础原理，而临床药理学的研究则是在人体内进行的，用来指导医师临床合理用药、开展药物不良反应监测、提高药物治疗水平。
在我国药理学是医学生的必修课，而《临床药理学》在许多医学院校是选修课。
医师们从毕业实习、各科室轮转，直到分配到某个具体的岗位，“传帮接带”是他们更新药学知识的主要途径，这可以帮助医师迅速全面掌握各种药物的临床应用。
因每一个科室有相对固定的用药范围和特点，久而久之，医师的用药范围也固定下来了。
事实上，一个医生只熟悉专科药物是不能适应临床需要的。
对于新药就是通过阅读，“说明书”的方式有滞后性。
而在我国，多数药品说明书没有药理毒理、药代动力学、药物相互作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。
许多医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体给药埋下了隐患。
近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混乱，医疗机构及其医务人员出现一些浮躁现象，不重视处方开具与调剂的规范管理，不合理用药情况逐趋严重，临床中存在着用药安全隐患。
于2007年5月1日起施行的《处方管理办法》规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，处方药学审核“临床诊断”药师未检出要与医师共同承担责任。
以法规的形式进一步明确了建立“以病人为中心”的临床药学，主要职责是参与临床合理用药、进行治疗药物监测、监测药物不良反应和从事药物信息的收集与咨询服务。
开展临床药学服务是药学工作者义不容辞的责任。
2 写好药历所需的必备条件临床药学是面向患者，特点在于它的临床实践性，药学系毕业生由于缺乏医学与治疗学方面的知识，与医师的交流存在障碍。
临床药师工作记录规范化的思考
对临床药师工作进行考评 。经参考 国内、 外 药历模型 以及相 关文献 ， 借鉴 医师、 护 士医疗文 书记 录的格式 ， 结合 多年的 工作 实践 ， 将临床 药学文 档记 录分为四类， 设计 出部分文档记 录样式 ， 尤其是 查房记 录； 另外， 还讲述 了在使 用文档记 录过程 中的体会 。希望《中国药历 书写原 则与推荐 格式（ ２ ０ １ ２年版） 》 再版时充分吸收全 国各地的 实践 经验 ， 期待临床 药学文档记录成为学科 特点的最好载体 。
体会报告如下 ， 供 同行参 考。药学 干 预的重 要手
段， 也可 以体现临床药 师的工作 能力 和临床医生对临床药 师
的信任 度 ， 其记 录可作 为其他 临床药 师学 习的资料 以及药剂 科主任对临床药师工作考 核的依据 。在做治疗方案优化记 录 时， 一定要记 录医生是否 接受 临床药 师建议 ， 未接受 的理 由， 接受或者未接受产生 的效果 。 在 医嘱审核 中发 现的问题 ， 有 时说 不清楚 ， 可找个专门时
本文重点讨论查房记 录、 治疗方案优化 记录 、 患者用药 教
育记 录、 药学监护记 录的书写体会 。
１ 查 房原 始 的 书 写
查房记录作为 临床药 师工 作的 原始记 录 ， 其 书写 目的在 于协助记忆患者病情 ， 统计 工作量 。因此 ， 在设计查房记录表
用药监护记 录是 为重 点 患者 开展 药学 监护 而 书写 的记 录， 即药历。工作药历不 同于教学药 历 ， 其书写要体现对药 物
情况 、 用药情况 、 查房体会 等 ， 并注 意 区分 给药途径 、 长短 嘱。 口服制剂与注 射剂 分 开记 录 ， 更 有 助 于考察 药物相 互作 用。 查房记录是临床药师 开展 工作 的基 础 ， 有 快捷 、 及时 的特 点 ， 在查房记录的基础上 ， 可 以建立其他标准化文档 。 １ ． ２ 示例 记 录表格 （ 见表 ２ ） 。
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录标题：临床药师病房工作记录引言概述：临床药师在病房工作中扮演着至关重要的角色，他们负责确保患者获得正确的药物治疗，减少药物错误和提高病人用药安全。
本文将详细介绍临床药师在病房的工作记录内容及重要性。
一、患者信息记录1.1 记录患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 记录患者病史：了解患者过往病史、手术史、过敏史等，有助于制定个性化治疗方案。
1.3 记录患者用药情况：包括目前使用的药物、用药剂量、用药频次等，确保用药合理安全。
二、药物治疗方案记录2.1 制定个性化用药方案：根据患者病情和用药史，制定合理的用药方案。
2.2 记录用药过程中的调整和变化：随时记录用药过程中的调整和变化，确保用药安全有效。
2.3 记录用药效果评估：定期评估患者的用药效果，及时调整治疗方案。
三、药物监测记录3.1 监测药物浓度：监测需要血药浓度监测的药物，确保用药安全有效。
3.2 监测不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应，及时处理。
3.3 监测药物相互作用：注意监测患者同时使用的药物是否存在相互作用，避免不良后果。
四、用药教育记录4.1 为患者和家属提供用药指导：详细介绍用药方法、注意事项等，提高用药依从性。
4.2 记录用药教育内容：记录用药教育的内容和方式，便于跟踪患者的用药情况。
4.3 定期复查用药依从性：定期复查患者的用药依从性，及时纠正错误用药行为。
五、病房工作总结记录5.1 总结用药过程中的问题和经验：总结每位患者的用药过程中出现的问题和经验，为以后的工作提供参考。
5.2 记录用药安全事件：记录用药过程中出现的安全事件，分析原因并提出改进建议。
5.3 提出改进建议：根据工作总结提出改进建议，不断提高临床药师在病房工作的质量。
结论：临床药师在病房工作中的记录至关重要，可以帮助确保患者用药安全有效。
通过详细记录患者信息、药物治疗方案、药物监测、用药教育和工作总结，临床药师可以提高工作效率，减少药物错误，提高病人用药安全水平。
临床药师参与临床工作制度及指标
临床药师参与临床工作制度及指标
1、根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。
2、临床药师每周深入临床查房不少于3次，工作时间不少于85%；
3、临床药师跟随临床医师查房可重点了解病人和治疗难点，对重点病人建立药历，并做好工作记录；
4、参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。
临床药师在参加会诊前，应事先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师提高救治效果。
临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊；
5、临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。
对重点咨询或典型问题应有详细记录；
6、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。
7、根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好检测病人状况及监测结果记录，积累群体药物动力学资料。
1。
临床药师会诊制度
临床药师会诊制度一、目的为了更好地开展临床药学工作，促进药师与临床的沟通与协作，提高药物治疗效果，为患者提供安全合理的用药方案，结合医院实际情况，制定《临床药师会诊制度》。
二、参考文件1.《医疗机构药事管理规定》（2011版）2.《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号三、名词定义临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。
药学会诊：是指本院临床科室或其他部门要求临床药师给予药物治疗学建议或药学帮助的情况。
一、内容（一）临床药师会诊范围及要求1.会诊范围：疑难病例危重症患者救治需要多学科完成的情形、特殊使用级抗菌药物会诊、出现较严重的药物不良反应的鉴别和处理。
2.药剂科指派相应专业或具有丰富临床经验的临床药师进行药学会诊。
（二）临床药师会诊流程1.临床医师提出药学会诊申请。
2.会诊药师快速查阅患者治疗信息。
3.向医师询问患者信息及目前所需解决的主要问题。
4.床旁查房问询患者。
5.提出药物治疗方案并与医师进行讨论。
6.书写会诊方案。
7.随访跟踪会诊患者疗效。
（三）会诊要求1.临床药师有参加临床各科室危重患者的救治和会诊的职责和义务。
2.临床药师参加会诊时应认真阅读病历，全面了解患者疾病情况和药物治疗情况，并实施药学查房。
3.会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。
4.参加会诊药师应在规定时间参加会诊，并详细填写会诊记录。
5.会诊药师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。
若遇有紧急抢救，可以在电话中先进行病情交流，同时尽快赶到现场会诊。
电话交流不能代替急会诊10分钟内到位的要求。
6.被邀请会诊药师若无正当理由拒不会诊，或拖延会诊时间等，将按医院相关规定进行处理，并承担由此引起的后果。
（四）药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药学会诊工作进行绩效考核，会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决，或建议邀请相关科室协助会诊。
糖尿病足-临床药师会诊记录
临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：****
会诊时间：20**-1-24 地点：*****
会诊记录：****
基本信息：病历号：1****姓名：*** 性别：女年龄：33入院诊断：1型糖尿病足病(wagner3级) 1型糖尿病肾病Ⅴ期1型糖尿病性视网膜病变1型糖尿病性周围神经病慢性肾功能不全尿毒症期
病程摘要：
查体：该患者患足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少
辅助检查：1.21复查结果：CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长
用药情况：目前用药：注射用亚胺培南西司他丁钠 1 bid 201*.1.8--2019-1-24 病情分析：该患者二次会诊会诊目的：抗菌药物是否需要调整患者足部：足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少，复查感染指标CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长。
各项检验结果：较用药前有明显下降，足部感染得到有效控制，但破溃组织愈合缓慢，仍有渗出液，感染指标CRP NEUT 仍高于正常值，抗生素考虑降级使用结合我院现有品种和抗菌谱建议使用阿莫西林钠舒巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗结合患者肾功能及透析时间
建议：
1、头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 bid 或透析后给药
2、换药负压引流
3、定期复查血常规CRP
4、关注患者是否有腹泻、凝血障碍或出血
5、复查菌培养
6、随诊。
2022年临床药师绩效考核办法及考核表
按时完成+1分
学员反馈+0~l分
（满意度80%以上每增加2%则+0. I分）
7、静配药师培训（1~2分）
按时完成+1分
学员反馈+0~l分
（满意度80%以上每增加2%则+0.1分）
8、同质化学员带教（1~2分）：
按时按量完成带教任务+1分
学员反馈+0~l分
（满意度80%以上每增加2砌J+0.1分）
4
3、及时书写疑难病例讨论1份或用药建议2份（2分）（全部抽查）
基础分：1分
基础分：1分
①发现书写不完善、内容不详实、依据不充
分等扣0.5分
②1处或1例有小错误扣0.1分，2处或2例
有小错误扣0.2分/例
1
4、日常查房，包括医疗查房和药学查房（28次/月，要求做好查房前准备，书写
基础分：6分
基础分：2分
基础分：2
缺少1份扣I分
基础分：1分
ADR上报员评分：优秀（1分）、良好（0.8
分）、一般（0.5分）、较差（0分）
2
9、（1）专项处方点评：每月按时完成各项点评工作，要求，①熟悉病历，准确了解患者病情；②格式规范，点评正确无误；③有据可循，措辞严谨（20分）；
（2）重点药历：每月按时完成重点药历书写，要求①熟悉病历，准确了解患者病情：②格式规范，药历书写正确无误；③有据可循，措辞严谨（20分）
9、质量持续改进（0~10分）
通过查房、会诊、点评等多种途径主动发现问题，并采取干预措施，记录完善+0∙5~l分，相关问题得到持续改进，并做成规范案例+ 1~2分。
10、带教谢希
会诊记录
会诊日期：2008-01-22 会诊药师：陈秋琴、翁春梅会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：2008-01-16住院号：337116病区/床号：2床位医师：周国新（ICU）入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。
当前诊断：用药历史：罗航（头孢匹胺）、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素（头孢匹胺、左克）都是广谱的,注意菌群失调。
机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。
应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。
另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。
记录人：陈秋琴会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明患者姓名：xxx性别：男，38岁住院日期：2008住院号：336055 病区/床号：21 床位医师：郁宗杰、翁亦平入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。
用药历史：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×109/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。
建议：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR 会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄（如肾脏）的药物为妥。
②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA 预防或注意监测。
记录人：陈秋琴会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx 性别：男住院日期：2007-12-25住院号：335463 病区/床号：18 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。
102例临床药师参与临床会诊的实践及体会
从会诊形式看。科室要求临床药学常规会诊的占多数 （６５．７％），而医务科组织的全院会诊不多（３１．４％），该结果与 王湘玲报道网的相似。对于常规会诊和全院会诊，临床药师均 有充足的时间阅读病历、询问病史和体查患者，查找文献资 料，为会诊做好充分准备；而对于急诊会诊，我院要求临床药 师ｌＯ ｒａｉｎ到位，这就大大提高了临床药师会诊工作的难度． 因为工作进程紧迫，没有足够的时间让临床药师细查资料。 而需现场制定出救治方案。调查资料显示．科室要求急诊会 诊的均是食物、药物中毒或出现严重药物不良反应需要立即 救治的患者，故作为一名临床药师。必须掌握有关食物或药 物中毒症状判断、中毒解救措施等知识，才能圆满地完成急 诊会诊的任务。 临床药学会诊科室分布表（表２）显示，邀请ｆ临床药学会 诊的科室遍及全院各专业科室，以心血管内科、呼吸内科例 数较多，这两个科室的患者年龄高、基础病多、肝肾功能差、 免疫功能低下或存在多重耐药，科室用药无明显效果而要求
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｕｔｈｏｒｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｔｈｅｒｅ １０２
ｗｅｒｅ ｃａｓｅ
ｔｏ
Ａｕｇｕｓｔ
ｃａｓｅｓ
２００８，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｃｏｎｓｕｈａｔｅｄ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ０１１１＂ｓｔｕｄｙ． ａｎｔｉ－ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙ，２６
６０．
表２临床药学会诊科室分布表
治疗方案为多，主要原因是我院临床药师经多年的实践．在 制定多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、耐甲氧两林葡萄球菌、肠球菌等感染治疗方案 方面，积累了一定的经验。当临床科室有患者培养出该类细 菌时，首先会邀请临床药学的人员会诊，协助制定治疗方案。 笔者认为．会诊目的统计结果在国内开展临床药学会诊的医 院中．具有一定的代表性：也为计划开展临床药学会诊的药 师指明了方向，即学习、掌握《抗菌药物临床应用指导原则》， 建立抗菌药物临床合理应用保障体系１２１，主动为多重耐药菌 感染的患者提供个体化抗感染治疗方案。这样。临床药学会 诊工作才能收到效果，才能打开在病区开展药学服务的突破
临床药师会诊制度
临床药师会诊制度(一)院内科间会诊1.会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。
申请科室负责将申请单送达临床药学室。
特殊病人经副主任医师或以上、或医务处同意并签宇，可以特邀会诊的临床药师。
2.会诊时间要求:一般会诊24 小时内完成。
院区内急会诊必须在10 分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救患者须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。
3.会诊临床药师的资格认定:由具有临床药师资质的临床药师承担院内用药会诊工作。
如被邀请的药师因故不能及时到场，须请该科其他同级药师或上级药师代为会诊。
4.会诊临床药师的职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。
会诊记录包括会诊意见和建议，会诊药师的科室、会诊时间及会诊药师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例须及时请本科上级医师协助会诊。
会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。
(二)院际间会诊制度1.疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊药师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。
2.院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并提供病历摘要。
会诊由科室主任(或副主任)主持。
主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
临床药师用药历书写规范
本 • 药品不良反应史及临床处置过程
情 • 既往病史，现病史及家族病史
况 • 临床诊断
• 检查指标及结果
药 • 药品名称，规格，剂量，给药途径，
物 时间间隔，方法及起止时间
治 • 执行者
疗 过
• 实际用药方案
程 • TDM结果分析及对临床方案的建
议
临床药师用药历书写规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药
内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规
的
律，不断提高工作能力
作 3. 记录药师的工作方向及工作量，以此 反映对患者治疗的贡献
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属（
）
□其他（
）
门诊药历
（二）门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
会
药学问题
诊
医护提问情况
记
与患者交流情况
录
药学建议及结果
查
（二）临床药师参与会诊记录
房
会诊形式
及
病例摘要
会
用药情况 医疗和药学问题
诊
药师会诊意见
记
遗留问题及解决方式
录
随访情况