临床药师临床会诊记录表

临床药师病房工作记录

临床药师病房工作记录一、引言临床药师在医院病房中扮演着重要的角色，负责提供药物治疗相关的专业知识和服务。

本文旨在详细记录临床药师在病房工作中的具体内容和工作流程，以便对工作进行有效的管理和评估。

二、工作内容1. 药物管理a. 根据医嘱和患者情况，准确计算药物剂量，并及时准备药物。

b. 遵循药物管理的原则，包括药物核对、药物配制、药物分发等。

c. 监测患者用药情况，及时调整药物剂量和疗程。

2. 药物咨询a. 向患者和医务人员提供药物相关的咨询和解释，包括药物的用途、副作用、相互作用等。

b. 协助医务人员制定个体化的药物治疗方案，并提供药物选择的建议。

3. 药物监测a. 监测患者用药的效果和不良反应，及时报告医务人员并提供相应的建议。

b. 定期检查药物库存，确保药物的有效性和安全性。

4. 药物教育a. 向患者和家属提供药物使用的教育和指导，包括用药时间、用药方法、存储要求等。

b. 教育患者和家属如何正确使用药物器械，如雾化器、注射器等。

5. 药物安全管理a. 遵循药物管理的规定，确保药物的安全使用和存储。

b. 参预药物差错的分析和改进，提出相关的改进建议。

三、工作流程1. 接收工作任务a. 在每天工作开始前，与病房主管医生或者护士长进行沟通，了解当天的工作任务和重点。

b. 根据工作任务和病房患者情况，制定工作计划和优先级。

2. 工作准备a. 检查药房库存情况，准备所需的药物和药物器械。

b. 检查药物配制和分发的工作台和设备，确保工作环境的整洁和安全。

3. 工作执行a. 按照医嘱和患者情况，准确计算药物剂量，并进行药物核对和配制。

b. 将准备好的药物送到病房，与护士进行药物核对和分发。

c. 监测患者用药情况，包括药物效果和不良反应的监测。

4. 工作记录a. 在工作过程中，及时记录药物配制和分发的相关信息，包括药物名称、剂量、给药途径等。

b. 记录患者用药情况和药物监测结果，并进行分析和总结。

5. 工作总结a. 在每天工作结束后，与病房主管医生或者护士长进行工作总结，汇报工作情况和遇到的问题。

临床药师工作记录表应用

随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。

但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。

上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。

1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。

一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。

查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。

记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。

原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。

另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。

查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。

1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。

它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。

临床药师会诊申请书模板

临床药师会诊申请书尊敬的XXX医院领导：您好！我是贵院的一名临床药师，为了更好地发挥药师在临床治疗中的作用，提高药物使用的安全性和有效性，现向贵院申请开展临床药师会诊工作。

敬请审批。

一、会诊目的1. 加强药物治疗管理，确保患者用药安全、有效、合理。

2. 提高药物治疗水平，优化药物治疗方案，促进药物资源的合理利用。

3. 加强临床药师与医生的沟通与合作，提高医疗服务质量。

4. 提升临床药师在医疗团队中的专业地位和影响力。

二、会诊对象1. 用药复杂、药物治疗效果不佳的患者。

2. 新上市药物、特殊药物、药物不良反应发生率较高的药物使用病例。

3. 需要调整药物治疗方案、药物剂量及药物联用的患者。

4. 患者有药物过敏史、药物遗传代谢异常等特殊情况。

5. 其他需要临床药师参与会诊的案件。

三、会诊形式1. 现场会诊：临床药师前往申请科室，与医生、护士等相关人员共同讨论患者药物治疗问题。

2. 远程会诊：通过医院信息系统、视频会议等方式，实现临床药师与申请科室的实时沟通。

3. 定期药学查房：临床药师定期前往病房，了解患者药物治疗情况，提供药学服务。

四、会诊流程1. 申请科室向临床药师提出会诊申请，填写《临床药师会诊申请表》。

2. 临床药师收到申请后，及时与申请科室沟通，确定会诊时间、地点等事项。

3. 临床药师会诊前，收集患者病历、药物使用记录等相关资料，进行分析。

4. 临床药师参加会诊，就药物治疗问题提出专业意见，与医生共同商讨优化药物治疗方案。

5. 会诊结束后，临床药师整理会诊记录，将会诊意见反馈给申请科室，并持续关注患者药物治疗效果。

五、会诊效果评估1. 患者药物治疗的安全性、有效性、合理性得到提高。

2. 医生、护士对药物知识的掌握和应用能力得到提升。

3. 患者满意度提高，药物治疗相关投诉减少。

4. 临床药师在医疗团队中的专业地位和影响力得到提升。

开展临床药师会诊，有助于提高我国药物治疗水平，保障患者用药安全。

临床药师会诊记录范文

中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。

1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。

临床药师参与临床工作制度及指标

临床药师参与临床工作制度及指标
1、根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。

2、临床药师每周深入临床查房不少于3次，工作时间不少于85%；
3、临床药师跟随临床医师查房可重点了解病人和治疗难点，对重点病人建立药历，并做好工作记录；
4、参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。

临床药师在参加会诊前，应事先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师提高救治效果。

临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊；
5、临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。

对重点咨询或典型问题应有详细记录；
6、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。

7、根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好检测病人状况及监测结果记录，积累群体药物动力学资料。

1。

临床药师会诊制度

临床药师会诊制度一、目的为了更好地开展临床药学工作，促进药师与临床的沟通与协作，提高药物治疗效果，为患者提供安全合理的用药方案，结合医院实际情况，制定《临床药师会诊制度》。

二、参考文件1.《医疗机构药事管理规定》（2011版）2.《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号三、名词定义临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。

药学会诊：是指本院临床科室或其他部门要求临床药师给予药物治疗学建议或药学帮助的情况。

一、内容（一）临床药师会诊范围及要求1.会诊范围：疑难病例危重症患者救治需要多学科完成的情形、特殊使用级抗菌药物会诊、出现较严重的药物不良反应的鉴别和处理。

2.药剂科指派相应专业或具有丰富临床经验的临床药师进行药学会诊。

（二）临床药师会诊流程1.临床医师提出药学会诊申请。

2.会诊药师快速查阅患者治疗信息。

3.向医师询问患者信息及目前所需解决的主要问题。

4.床旁查房问询患者。

5.提出药物治疗方案并与医师进行讨论。

6.书写会诊方案。

7.随访跟踪会诊患者疗效。

（三）会诊要求1.临床药师有参加临床各科室危重患者的救治和会诊的职责和义务。

2.临床药师参加会诊时应认真阅读病历，全面了解患者疾病情况和药物治疗情况，并实施药学查房。

3.会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。

4.参加会诊药师应在规定时间参加会诊，并详细填写会诊记录。

5.会诊药师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。

若遇有紧急抢救，可以在电话中先进行病情交流，同时尽快赶到现场会诊。

电话交流不能代替急会诊10分钟内到位的要求。

6.被邀请会诊药师若无正当理由拒不会诊，或拖延会诊时间等，将按医院相关规定进行处理，并承担由此引起的后果。

（四）药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药学会诊工作进行绩效考核，会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决，或建议邀请相关科室协助会诊。

糖尿病足-临床药师会诊记录

临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：****
会诊时间：20**-1-24 地点：*****
会诊记录：****
基本信息：病历号：1****姓名：*** 性别：女年龄：33入院诊断：1型糖尿病足病(wagner3级) 1型糖尿病肾病Ⅴ期1型糖尿病性视网膜病变1型糖尿病性周围神经病慢性肾功能不全尿毒症期
病程摘要：
查体：该患者患足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少
辅助检查：1.21复查结果：CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长
用药情况：目前用药：注射用亚胺培南西司他丁钠 1 bid 201*.1.8--2019-1-24 病情分析：该患者二次会诊会诊目的：抗菌药物是否需要调整患者足部：足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少，复查感染指标CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长。

各项检验结果：较用药前有明显下降，足部感染得到有效控制，但破溃组织愈合缓慢，仍有渗出液，感染指标CRP NEUT 仍高于正常值，抗生素考虑降级使用结合我院现有品种和抗菌谱建议使用阿莫西林钠舒巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗结合患者肾功能及透析时间
建议：
1、头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 bid 或透析后给药
2、换药负压引流
3、定期复查血常规CRP
4、关注患者是否有腹泻、凝血障碍或出血
5、复查菌培养
6、随诊。

医院临床药师会诊制度

医院临床药师会诊制度
为加强临床药学工作的规范化，明确临床药师会诊中的职责，根据《医疗机构药事管理规定》及我院实际情况，制定本制度。

一、临床药师需积极参与医务科和临床科室提出的会诊。

全院会诊做到按时到位，急诊会诊10分钟到位，一般会诊当日完成。

二、临床药师参加会诊时应认真阅读病历，全面了解患者病史、用药史以及实验室检查等情况。

三、临床药师应根据患者的实际情况针对患者的用药问题提出意见，经会诊组讨论通过后执行。

会诊结束后临床药师应认真记录患者情况以及会诊意见。

四、如医院现有药品品种不能满足患者用药需要时，临床药师应立即汇报药剂科主任协调解决。

会诊记录

会诊日期：2008-01-22 会诊药师：陈秋琴、翁春梅会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：2008-01-16住院号：337116病区/床号：2床位医师：周国新（ICU）入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

当前诊断：用药历史：罗航（头孢匹胺）、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素（头孢匹胺、左克）都是广谱的,注意菌群失调。

机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。

应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。

另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：陈秋琴会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明患者姓名：xxx性别：男，38岁住院日期：2008住院号：336055 病区/床号：21 床位医师：郁宗杰、翁亦平入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

用药历史：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×109/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建议：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR 会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄（如肾脏）的药物为妥。

②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA 预防或注意监测。

记录人：陈秋琴会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx 性别：男住院日期：2007-12-25住院号：335463 病区/床号：18 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。

临床药师会诊查房指导用药6例

临床药师会诊查房指导用药6例2012-06-12 09:24 来源：中国社区医师作者：黎春辉字体大小- | +1.合理应用抗生素例1 患者,女,81 岁。

左侧股骨中下段粉碎性骨折,骨盆骨折,高血压3 级,极高危,冠心病,肺炎。

患者肺部感染,10 月30 日痰培养洋葱伯克霍尔德菌,对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、多黏菌素耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明敏感。

医嘱选用0.9%氯化钠溶液20 ml+哌拉西林/舒巴坦2.5 g,静脉推注,每8 小时1 次,0.9%氯化钠溶液100 ml+帕珠沙星0.3 g,静滴,每12小时1次。

目前患者体温正常,血细胞高。

11 月7 日,WBC20.22×109/L,N 0.98。

11月9日,WBC 17.8×109/L,N 0.94。

点评:患者高龄伴基础疾病,心电图检查QT 间期延长,心动过速,电轴左偏,ST-T 异常,肾功能受损,BUN 11.7 mmol/L,Cr 136 mmol/L。

此时使用喹诺酮类药物不适宜。

帕珠沙星本身具中枢神经、心脏、肾毒性,对高龄患者易引起中枢兴奋、失眠、神经症状,可致QT 间期延长,导致心律失常,对心动过速、QT 间期延长,ST-T 异常患者不宜使用。

帕珠沙星经肾排泄,对肾功能有一定的影响,该患者肾功能已受损。

联用泮托拉唑后,其不仅改善胃内环境,还能使尿液pH 升高;帕珠沙星主要以原型从尿排泄,在碱性尿液中抗菌效果增强的同时也使其溶解度下降,使其易形成结晶尿,对患者不利。

患者联用抗生素后,11 月4日C-反应蛋白(CRP) 5.8 mg/dl,11 月5 日CRP 2.1 mg/dl,11 月6日CRP 1.10 mg/dl。

炎性指标CRP 直线下降证明治疗有效,哌拉西林/舒巴坦可继续使用,建议帕珠沙星停用,改用磷霉素4 g,每8 小时1 次。

102例临床药师参与临床会诊的实践及体会

口。
从会诊形式看。科室要求临床药学常规会诊的占多数（６５．７％），而医务科组织的全院会诊不多（３１．４％），该结果与王湘玲报道网的相似。对于常规会诊和全院会诊，临床药师均有充足的时间阅读病历、询问病史和体查患者，查找文献资料，为会诊做好充分准备；而对于急诊会诊，我院要求临床药师ｌＯｒａｉｎ到位，这就大大提高了临床药师会诊工作的难度．因为工作进程紧迫，没有足够的时间让临床药师细查资料。而需现场制定出救治方案。调查资料显示．科室要求急诊会诊的均是食物、药物中毒或出现严重药物不良反应需要立即救治的患者，故作为一名临床药师。必须掌握有关食物或药物中毒症状判断、中毒解救措施等知识，才能圆满地完成急诊会诊的任务。临床药学会诊科室分布表（表２）显示，邀请ｆ临床药学会诊的科室遍及全院各专业科室，以心血管内科、呼吸内科例数较多，这两个科室的患者年龄高、基础病多、肝肾功能差、免疫功能低下或存在多重耐药，科室用药无明显效果而要求
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｕｔｈｏｒｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＦｒｏｍＪａｎｕａｒｙＲｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎｔｈｅｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｔｈｅｒｅ１０２
ｗｅｒｅｃａｓｅ
ｔｏ
Ａｕｇｕｓｔ
ｃａｓｅｓ
２００８，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｗｅｒｅｃｏｎｓｕｈａｔｅｄｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎ０１１１＂ｓｔｕｄｙ．ａｎｔｉ－ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙ，２６
６０．
表２临床药学会诊科室分布表
治疗方案为多，主要原因是我院临床药师经多年的实践．在制定多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、耐甲氧两林葡萄球菌、肠球菌等感染治疗方案方面，积累了一定的经验。当临床科室有患者培养出该类细菌时，首先会邀请临床药学的人员会诊，协助制定治疗方案。笔者认为．会诊目的统计结果在国内开展临床药学会诊的医院中．具有一定的代表性：也为计划开展临床药学会诊的药师指明了方向，即学习、掌握《抗菌药物临床应用指导原则》，建立抗菌药物临床合理应用保障体系１２１，主动为多重耐药菌感染的患者提供个体化抗感染治疗方案。这样。临床药学会诊工作才能收到效果，才能打开在病区开展药学服务的突破

临床药师会诊制度

临床药师会诊制度(一)院内科间会诊1.会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。

申请科室负责将申请单送达临床药学室。

特殊病人经副主任医师或以上、或医务处同意并签宇，可以特邀会诊的临床药师。

2.会诊时间要求:一般会诊24 小时内完成。

院区内急会诊必须在10 分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救患者须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。

3.会诊临床药师的资格认定:由具有临床药师资质的临床药师承担院内用药会诊工作。

如被邀请的药师因故不能及时到场，须请该科其他同级药师或上级药师代为会诊。

4.会诊临床药师的职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。

会诊记录包括会诊意见和建议，会诊药师的科室、会诊时间及会诊药师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例须及时请本科上级医师协助会诊。

会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。

(二)院际间会诊制度1.疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊药师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。

2.院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并提供病历摘要。

会诊由科室主任(或副主任)主持。

主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

临床药师用药历书写规范

• 过敏史（药品、食物、营养品），生活环境及嗜好
本 • 药品不良反应史及临床处置过程
情 • 既往病史，现病史及家族病史
况 • 临床诊断
• 检查指标及结果
药 • 药品名称，规格，剂量，给药途径，
物时间间隔，方法及起止时间
治 • 执行者
疗过
• 实际用药方案
程 • TDM结果分析及对临床方案的建
议
临床药师用药历书写规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药
内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规
的
律，不断提高工作能力
作 3. 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属（
）
□其他（
）
门诊药历
（二）门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
会
药学问题
诊
医护提问情况
记
与患者交流情况
录
药学建议及结果
查
（二）临床药师参与会诊记录
房
会诊形式
及
病例摘要
会
用药情况医疗和药学问题
诊
药师会诊意见
记
遗留问题及解决方式
录
随访情况