辅助生育技术并发症预防及处理

血栓形成和血栓栓塞
• 多发生在上肢 • 轻重OHSS均可发生 • 常在OHSS症状缓解之后出现 • 高危因素：吸烟、家族史 • 早期溶栓治疗
死亡病例 OHSS合并脑梗塞
40岁 白人妇女 卵管不孕 Buserelin＋HMG促排移3胚 • 移植后第1天 第4天 hCG黄体支持 • 移植后第4、5天 腹疼 腹水 血球压积 54% • 放腹水260Baidu Nhomakorabeaml 补液 • 第5天夜左手震颤 右眼剧（患者有周期性偏头痛史） • 第6天晨病人倒地 语无伦次 呕吐 左侧无力 • CAT扫描提示右侧中脑动脉区域脑梗死 • 低剂量肝素防血栓 • 后数日 神经系症状恶化 尿少 呼吸困难 腹水 • 第11天 脑死亡 停止医疗很快死亡
辅助检查及治疗
• 监测血HCT、WBC计数、电解质、肝肾功、尿渗透压以及 出入量、腹围、体重，HCT直接反映血容量及血液粘度、 肾灌流率、血栓形成倾向 • B超了解卵巢大小及胸腹水变化
• 胶体液扩容为主（羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）, 鼓 励饮汤水
• 利尿：放腹水降腹压改善肾血管灌流、肾功能受损时可 用多巴胺扩血管增加肾脏血流灌注
卵巢过度刺激综合症及其他 助孕治疗合并症的防治
北京大学第三医院 生殖医学中心 刘平
辅助生殖技术 （ART） 的并发症
• 药物促排卵的并发症 • 取卵和取精手术并发症 • 妊娠和分娩相关并发症
药物促排卵的并发症
卵巢过度刺激综合征(OHSS)
病因
药物促排卵引起的一种医源性疾病
与使用外源性促性腺激素(Gn)有关 偶见于克罗米芬使用者 罕见于自然周期妊娠 特点 自限性 一过性 致命性！
预防与治疗
• 完全预防OHSS的发生是不可能的 • 早期鉴别潜在风险因素
• 对潜在风险因素临床干预，可显著降
低OHSS发生率
• 积极改善预后
预防与治疗
预防
• Coasting • HCG减量 • 全胚胎冷冻 • 取消周期 • 选择其他诱导排卵的药物（GnRHa） • 尚不成熟的方案（选择性一侧卵泡提前抽吸术/芳香 化酶抑制剂）
尸检：双卵巢增大 多个出血黄体 死因：脑梗塞 继发于OHSS引起的血粘滞
Cluroe AD etal 1995 Pathology 344-346
卵巢扭转
• 症状可出现在COH或取卵后，及6~13周 发生率0.13% • 其中妊娠发生率0.18%~16% • 未妊娠发生率为2.3%
过敏反应
• 迟发性过敏反应 • 过敏性休克综合症 • 药物不良反应报告
• 警惕患者助孕治疗时已有卵巢“小肿物”
取卵和取精手术并发症
出 血
• 出血部位：阴道出血8.6% 腹腔内出血0.07~0.5% 误入髂血管0.04% 膀胱出血(两次取卵术都有膀胱内出血) 腹膜后血肿 • 发生率 2.8%~0.15% • 阴囊血肿（睾丸活检术） • 原因:损伤止血不充分 困难穿刺 凝血障碍
与肿瘤发生的关系
• 多数研究认为，COH与卵巢肿瘤没有显著关系
• Mosgarrd等认为不孕者接受促排卵治疗没有显 著增加交界性卵巢肿瘤的发病风险(0R=1.50， 95％CI=0.51-4.39)
• Parazzini等认为COH和卵巢癌发病风险没有显 著联系(OR=1.3，95％CI为0.7-2.5)
• 纠正电解质平衡
治 疗
• 扩容（白蛋白/代血浆，胶体液晶体液）纠正血浓缩
• 改善肾脏灌流：降腹压 药物扩张肾血管 激素等
• 放腹水时机和安全量：补足液体，每次酌情多放 • 预防穿刺放腹水引起腹腔内感染：进针点选择 • 卵巢扭转/囊肿破裂或腹腔内出血时须开腹手术 • 终止妊娠：出现严重并发症（如血栓、ARDS、肾衰、 或多脏器衰竭）时
OHSS新的分级建议
(2010 轻中重abc)
! 2a*=b
!!!c*ICU
!! b*hosp.
OHSS高危因素
• 年轻（<35岁）、瘦小的病人 • 促排卵药物敏感 如多囊卵巢（PCOs） • 应用hCG诱导排卵及支持黄体 • E2及卵泡数均增高：单项高不能预测风险 • 过敏:重度OHSS中，50%患者有过敏病史 动物实验 卵泡肥大细胞增加 免疫系统异常参与OHSS发生
4
5
Navot重度OHSS的分类
重度症状 卵巢≥12cm 腹水、呼吸 困难 血液浓缩 少尿 血肌酐 肌酐清除率 低蛋白血症 严重 卵巢增大 大量腹水伴或不伴呼吸 困难 血球压积（HCT>45%） WBC>15000 少尿 0-1.5mg/dl ≥50ml/min 重度 肝功异常 全身水肿 危重 卵巢增大 大量腹水致腹部胀痛伴或不伴呼 吸困难 HCT>55% WBC>25000 少尿 ≥1.6mg/dl <50ml/min 重度 肾衰 血栓 ARDS
OHSS 发 病 率
与药物种类、剂量、治疗方案、病人的内分 泌状况及是否妊娠 等因素有关
• 接受Gn促超排卵患者中，OHSS发生率约20％
• 中、重度约1%一10％，重度一般不超过2％
• 妊娠周期中，OHSS发生率大约4倍于非妊娠周期 • 随IVF技术广泛应用，重度OHSS发生率有增加趋势
病生理及发病机制
治疗原则
• 加强认识，树立信心
• 胶体扩容 纠正 低血容量和血液浓缩 • 降低血管通透性 抗组胺药 糖皮质激素 消炎痛等 • 会诊 转院 • 终止妊娠
临床特点和病理生理特征
• 血管内体液大量的渗出、在腹腔和胸腔的 积聚导致 血液浓缩、低血容量 • 肾血流量不足和少尿无尿
• 高凝血状态和血栓形成，严重者危及生命
辅助检查
• 超声: 卵巢增大、多发性 囊肿形成、腹水、胸水
• 血液浓缩
高凝状态
• 电解质失衡，氮质血症 • 肝肾功能障碍
Golan 分 类 法
轻 中 重
1 2
仅有腹胀及 不适 1+恶心呕吐 和/或腹泻 卵巢直径＜ 5cm
3
2+B超下 有腹水 卵巢直径 5-12cm
3+胸水/腹水/呼吸困难 卵巢直径≥12cm 4+低血容量改变，血液浓缩、血液 粘度增加、凝血异常，肾血流减少， 导致少尿、肾功异常、低血容量休 克
外源性HCG 基因突变 个体差异
毛细血管通透性
妊娠内源性HCG 2010
VEGF及受体
临床表现
• 临床表现：恶心、呕吐、纳差、腹 胀明显，全身或局部水肿，少尿或
无尿，卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂
引起的剧烈腹痛，流产 • 临床体征：体重迅速增加，腹部不 同程度膨隆，双侧下腹部压痛，胸 腹水征等
• 危重病例可出现多器官功能衰竭