手术中冰冻切片检查知情同意书
术中冷冻病理诊断知情同意书与医疗纠纷防范
１ 术 中冷冻病理诊 断知情 同意书的 内容 １ １ 患 者的基本信息 。 ． １２ 医方介 绍 ． 冷冻切片 的过程 、 间 、 冻病理诊 断对 于手 时 冷
术方式 的影响和诊 断的局 限性 以及可能产生的后果 。 １３ 患者的选择权 、 方意见 、 ． 患 医患 双方 签字 等。
新 型管理 模式 ， 对护理 人 员量化 考核 、 是 动态评 定 与奖 金分 配
的改革 ， 可极大调 动护理 人员 的积极性 ， 使各 级人 员 明确责 任 目标 ， 使护理工作 的优 劣与 护士 的切 身利 益挂 钩 ， 护士 的工作
食等全方 面的健康知识宣 教。（） ４ 在患者 卧床 活行动不 便时能
李 秀凤 刘梦霞 张 彩 云
病 区内， 接受 患 者监 督 。（ ） 作 患 者选 择 满 意护 士公 示 栏。 ２制 （） ３每月 由护 理部负责收放调查表 ， 每科 １ 份 ， Ｏ 将调查结果张贴 在公示栏 内。（ ） ４ 每月获星级最多者是本 月星级护 士。（） ５ 星数
同等情况且上个 月为“ 星级 护士” 可优先获得一 星。
对患者整体健康 的质量管理 意识 ， 通过规 范的服 务模式 为患者 提供优质 的服务 。 １４ 制定星级评定标准 ． （） １星级护 士必 须是临床一线的护理 人员 。（） ２ 着装整洁 ， 止端庄 ， 言文 明 ， 举 语 接待患者 热情 ， 解答 耐心 ， 服务周到。（ ） 常能为 患者 做有关 疾病 、 ３经 用药 、 检查 、 饮
・
护理 园地 ・
术 中冷 冻病 理 诊 断 知 情 同意 书 与 医疗 纠 纷 防范
王 萍
自 ２０ 年 ９月 １日国务院公布《 ０２ 医疗事故处理 条例》 以来 ，
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中迅速冰冻切片检查知情赞同书患者姓名：科室：性别：床号：年纪：住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议医生已见告我患有，需要在手术中进行迅速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实行手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊疗问题恳求病理医师迅速进行的紧迫会诊，要求病理医师在短时间内（40 分钟内），依据对切除标本的巨检和组织块迅速冰冻切片察看后，向手术医师供给参照性病理学诊疗建议。
限于医学技术的发展水平，当前冰冻切片的诊疗正确率有限。
手术中冰冻检查潜伏风险和对策：1、我理解冰冻切片诊疗仅为手术医师供给参照性建议，它拥有限制性（取材有限、时间有限、切片质量差于惯例白腊切片），其正确率一般在 95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴识良恶性，为防备对患者造成不用要的损害，病理医师碰到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等候惯例白腊切片诊疗。
3、我理解冰冻切片报告不可以作为最后诊疗，最后诊疗一定等候白腊切片。
4、我理解冰冻切片报告与惯例白腊切片报告可能不一致，此时以白腊切片诊疗报告为准。
手术方案有可能所以发生改变。
5、我在衡量风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等候正确性更高的“惯例白腊切片诊疗”。
(请选择此中一项 )患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名身份证号码假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系身份证号码署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
手术中快速
术中冰冻活体组织病理学检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室手术医生：尊敬的患者（和患者亲属）：应您的手术医生要求，病理科医生与技术员正准备给您作手术中的快速（冰冻）活体组织病理学检查，以下简称“冰冻”。
这是一种与患者利益密切相关的、可能有危害性的风险技术。
鉴于有关法规强调患方的知情同意权，我们用此短文尽可能通俗地告知您们。
冰冻切片的用途：
1、决定病变的性质：区分炎症、增生、肿瘤及其良、恶性程度等。
由于病变不典型性不能确定良、恶性病变时，要实事求是按照病理诊断的把握程度，提示一个倾向性意见供临床参考，或提示待石蜡切片再定。
2、确定切除范围：主要确定切除病变切缘是否含有肿瘤组织，以判断切除范围是否充分。
3、确定是否转移：确定局部淋巴结有无癌转移。
（注：淋巴瘤镜下不易识别，此不做冰冻切片）
4、协助手术医生辨别某些组织：如先天性巨结肠手术时确定切缘是否含有肌间神经结等。
5、协助手术医生解决某些疑难病例：对于不能确诊病例，协助确定常规取材是否有代表性，是否有病理诊断的价值。
我已仔细阅读上述内容、明白“冰冻”对医患双方的风险与后果的严重性，并经医生（请主管医生签字）详细讲解，经慎重考虑，本人接受患方委托，全权代表患方（请填写患者姓名）决定（请填写：接受或拒绝）在上述条件下的手术中冰冻切片病理检查。
签名：与患者法定关系(如患者签字则填写“患者本人”)
年月日。
术中冰冻病理检查知情同意书
与患者关系
签名日期 年 月 日
机中迅速冻硬后制成切片供显微镜下病理检查，通常仅需几十分钟出报告。目的有：①确定送检
标本中是否有病变存在；②病变的性质；③手术切缘是否足够；④如果不继续进行手术，已送检
…
的标本是否能满足病理常规检查的需要。但由于标本局限，标本冰冻及时间短等技术因素所限，
…
…
冰冻切片质量差于常规石蜡切片。因此，特向患者或亲属说明下列事宜：
…
…
1．冰冻切片诊断与常规石蜡切片诊断符合率>95%。
… …
2．体积较大的肿瘤发生局灶性恶变时，因冰冻切片时难以全部取材而可能未发现。
… …
3．交界性肿瘤及良恶性不易确定的肿瘤是客观存在的，某些情况下冰冻病理检查仅能给手
…
术医师提供一个参考性意见或需推迟至石蜡切片方能明确病变的性质。即使石蜡切片，个别病变
… …
解答了患者关于此次检查的相关问题。
…
医师签名
…
签名日期
年
月
日
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且
解答了我关于此次检查的相关问题。愿意接受手术中冰冻切片检查。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：
患者授权委托人或法定监护人签名
医师签名签名日期年月日患者知情选择医师已经告知我将要进行的检查方法检查存在的潜在风险可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题
科室：
菏泽市立医院
术中冰冻病理检查知情同意书
门诊号： 住院号：
患者姓名
性别
年龄
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
兴文县人民医院
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
住院号／门诊号：_____________ 患者姓名：性别：_____年龄：______科室：__________床号：_________
手术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”)是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查。
但由于标本未经脱水处理、标本冰晶、标本局限及时间等技术因素所限，“冰冻”不能达到常规石蜡包埋病理切片(以下简称“常规”)的精确效果。
因此，请患者或患者家属注意下列事项：
1．“冰冻”通常仅需几十分钟出报告，但在许多情况下仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2．“冰冻”的报告与“常规”报告有时会不一致。
3．更准确的病理诊断有赖于“常规”病理检查。
4．患者有权选择快速的“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3天出报告(节假目续延)，因而可能影响手术继续进行。
5．手术方案会因上述因素改变。
医师签名：年月日时分
本人已详细阅读并理解上述条款，并经____________医师以通俗的语言解释了“冰冻”切片诊断的作用、意义及风险。
本人明确表示口同意，口不同意接受手术中冰冻切片快速病理检查。
患者签名：年月日时分患者家属或关系人签名：年月日时分。
术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书
湘南学院附属医院术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书科室床号住院号患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日临床诊断：一、医师告知：术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”) 是一项特殊的临床病理急会诊工作，其方法是将手术中切取送检的病变组织，在冰冻切片机中速冻后制成切片在显微镜下进行病理学观察，目的是初步确定病变性质和/或确定手术切缘病变情况等，其优点是检查快速，能及时为临床医生确定手术方案提供参考意见。
但由于冰冻切片所取标本的局限性，同时在标本冷冻时冰晶的形成，切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，以及标本受冰冻后使组织和细胞变异性较大，易发生人为假象，加之时间等因素所限，致使“冰冻”的准确性受到限制，不能达到常规石蜡切片的精确效果。
因此，提请患者及家属（或委托人）注意并作出是否选择“冰冻”的决定。
1、单件“冰冻”通常仅需几十分钟内完成，但在许多情况下仅能提供给手术医师一个参考性意见。
2、有时“冰冻”报告可能与常规石蜡切片报告不一致。
3、“冰冻”仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断；更准确的病理诊断有赖于常规石蜡切片的病理检查。
4、医师有权根据“冰冻”报告改变手术方案（包括手术方式、手术范围等）。
对于部分难以作出“冰冻”诊断的病例，允许延迟诊断，此时手术医师可以根据情况等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术，偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术方案。
5、患者有权选择做手术中“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3-7天出报告（节假日延续），如选择“常规”，手术医师仅能按临床诊断决定手术方案。
医师签名：年月日二、患方知情同意：（提醒：患方同意并签字也表示对本格式文本的认可）本人已详细阅读并理解上述条款及医师的解释，并已清楚了解“冰冻”诊断的作用、意义、局限及风险，明确表示同意接受术中冰冻切片快速病理检查。
对术中“冰冻”结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师、手术医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。
病理科冰冻切片病理诊断知情同意书
XXX医院病理科
冰冻切片病理检查与诊断知情同意书
冰冻切片病理检查与诊断是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半个小时左右出具诊断意见，为临床手术治疗提供参考。
如果肿瘤一次手术切除成功，无疑将为患者减少许多痛苦和负担。
但是由于冰冻快速切片制片及诊断时间较短，取材局限，切片质量欠佳；根据有关统计，至少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况，因此，有一定的医疗风险。
最后的病理诊断仍需依靠石蜡切片做出。
因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。
特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需待常规石蜡切片再行确诊。
以上情况在此向患者或患者家属特别明示。
目前患者需手术治疗且需术中冰冻切片病理检查与诊断，对于可能出现的5%的误诊率，患者或患者家属是否理解【是（）；否（）】，是否同意术中作冰冻切片病理检查与诊断【是（）；否（）】，是否愿意承担由此而（可能）造成的风险【愿意（）；不愿意（）】【请患者本人或其家属在上面括弧内分别打钩（√）】。
患者或患者家属签字：
与患者的关系：
病理医师签字：
20____年__月__日
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手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中快速冰冻切片检查知情同意书手术中快速冰冻切片检查知情同意书手术中快速冰冻切片检查须知手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。
故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。
一、局限性快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。
由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性，准确率在95%左右。
有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。
二、适用范围1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。
2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。
三、慎用范围涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（例如喉癌、阴茎癌等）切除的标本。
需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
四、不宜应用范围1.疑为恶性淋巴瘤。
2.过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。
3.术前易于进行常规活检者（例如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内窥镜活检术前诊断）。
4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。
5.需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤（例如子宫平滑肌肉瘤）。
6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（例如甲状腺滤泡腺癌、某些乳头状癌）。
7.已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。
以上内容，临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或患方的知情和理解。
术中冰冻切片病理检查患方知情同意书
术中冰冻切片病理检查患方知情同意书
术中冰冻切片病理检查患方知情同意书 病案号：
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 床位号：
术中冰冻切片病理(或细胞学)检查是外科医师在手术过程中请病理医师即刻进行会诊，由病理医师在短时间内，根据对术中切取的病变组织，经速冻制片后在显微镜下进行组织学观察，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。
现将有关事项告知如下：
1、冰冻切片(或细胞学)诊断仅为手术医师提供参考性意见，限于术中冰冻切片(或细胞学)诊断方法的局限性，其准确率一般在90%左右。
2、有些病变术中冰冻切片(或细胞学)难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型病变或可疑恶性病变时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3、术中冰冻切片病理(或细胞学)报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。
主管医师已向我详细交待了术中快速冰冻切片病理(或细胞学)检查的重要性及其注意事项，我已仔细阅读各项说明和条款并准确理解其中含义。
我同意接受术中冰冻切片病理(或细胞学)检查。
我同意手术医师根据我的术中冰冻切片病理(或细胞学)报告结果对预定的手术方式做出调整。
患者签名： 日期： 年 月 日 （应由患者本人签名，如果患者本人无法签名，可由患者法定代理人、近亲属及关系人签名，同时注明与患者的关系，并附上授权委托书。
）
医师签名： 日期： 年 月 日
（应由与患者及其代理人进行谈话的医师，包括手术者、手术者委托的参与本手术的医师签名。
）
第（ ）页 请勿越过此线书写。
肝脏手术知情同意书
肝脏手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中大出血、失血性休克，严重者死亡；术中因解剖位置及关系变异而变更术式；术中损伤神经、血管及邻近器官（如胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等），致胆瘘、肠瘘、气胸等；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3)术后急性及慢性进行性肝衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；术后肝肺综合征，呼吸衰竭，严重者死亡；术后肝肾综合征，肾衰竭，严重者死亡；术后膈下积液、脓肿和肝内感染；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术后胸腔积液；术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；肿瘤切除术后复发、远处转移；4)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；5)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；6)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；血栓性静脉炎，以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；水、电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；8)因病灶或患者健康的原因，终止手术；9)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
冰冻切片检查患者知情同意书
冰凍切片檢查患者知情同意書患者姓名: 病歷號:本次擬實施之手術:1.何謂冰凍切片檢查:手術中進行冰凍切片檢查 (簡稱冰凍切片) 是一項特殊的臨床緊急會診。
此一檢查是在手術中將病灶組織取出，迅速冷凍後製成切片，立即進行病理學觀察與快速診斷。
其特性是屬於一種暫時性的病理報告，主要目的是提供手術醫生當下決定手術方式或範圍的參考意見。
冰凍切片檢查後的剩餘組織，仍需續進行常規切片及染色，而發出正式的病理報告，才是最終的病理診斷。
2.冰凍切片與常規病理切片的差別:冰凍切片因術中選取組織標本差異，組織受冰凍後導致變形，過硬或過軟，以致於切片不完整、或較厚也會造成染色品質不如常規石蠟切片；因為無法加做輔助染色檢查幫助判斷，在時間緊迫缺乏完整臨床資訊等背景下，冰凍切片的診斷品質可能達不到“石蠟切片”的精確水準。
病理教科書資料顯示，冰凍切片診斷和常規病理切片的最終診斷，會有一定程度偏差(不一致)的可能。
3.醫師解釋本次冰凍切片的適應症:( ) 了解手術切緣有無殘留癌細胞，以決定是否擴大手術範圍。
( ) 確定淋巴結或鄰近臟器有無癌症轉移，以便決定不同手術計劃。
( ) 器官移植手術，緊急評估捐贈器官是否適合移植。
( ) 感染評估，以確定手術清創範圍。
( ) 手術中意外發現病灶，需視冰凍切片檢查結果，決定是否需要改變手術計劃。
( ) 以較非侵入性檢查，無法取得病灶組織，因此需作手術作冰凍切片檢查，來確定是否取得病灶組織，以利後續的常規病理切片檢查。
( ) 已經由其它方式取得病灶做病理檢查 (如細胞學、內視鏡切片、或影像導引細針切片等)，卻仍無法對病灶做確定診斷。
因為無法在手術前確定手術計劃，所以必需以冰凍切片檢查的診斷，立即決定手術計劃。
( ) 其他___________________________________________________________________4.本人及立同意書人了解冰凍切片對這次手術決定的必要性，以及可能和最終診斷不一致發生時，而伴隨一定程度手術計劃差別而造成的風險。
申请单同意书
一般知情同意书患者姓名年龄性别科室病室床号住院号入院日期入院诊断1、因疾病诊治需要，我必须于年月日行诊疗操作，实行该项操作的必要性已由医师向我说明。
2、经医师介绍，我已充分了解实行该项操作有可能出现如下危险并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意进行该项操作。
（1）（2）（3）（4）患者/法定监护人/委托代理人签名：日期获得授权的医务人员签名：日期：患者授权委托书委托人（本人）姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件号详细地址联系电话与委托人关系本人于年月日因“”（主诉）住入医院科床，住院号。
现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。
包括但不限于下列内容：1、了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择：2、病情出现变化需要抢救时；3、使用自费药物或使用贵重药物时；4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；6、需要输注血液及血液制品时；7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；9、需要接受同体或同种异体器官移植时；10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时；11、手术治疗和诊治需要的其他情况。
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：（手印）年月日时分受委托人签名：（手印）年月日时分拒绝医学治疗同意书（成年人）兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受医院科的（指明操作/治疗名称）。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不了限于：1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费；7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
冷冻微波治疗知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
预期效果：治愈/改善疾病。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1)轻度疼痛；
2)局部红肿；
3)水疱形成；4ຫໍສະໝຸດ 伤口延迟愈合；5)局部感染；
6)瘢痕形成；
7)色素沉着；
8)色素减退；
9)有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
2．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
冷冻微波治疗知情同意书
____________医院
冷冻/微波治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要进行冷冻/微波治疗。
冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。
术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
姓名: 年龄：性别：住院号:
术中冰冻切片快速病理检查是用于快速明确术中切除组织的病变性质，
协助手术医生决定手术方式和范围，有利于患者治疗的一项诊断措施，但冰冻
切片诊断受设备、技术、标本取样局限性的限制，诊断存在一定误差，请患者了解以下事宜：
1、冰冻诊断一般情况下在收到术中送检病变组织三十分钟出报告，仅
通知手术医生，为决定手术和治疗方案提供依据。
2、冰冻诊断为初步诊断，每例冰冻送检组织将再作常规石蜡切片，进
行病理检查，于三天后作出最后病理诊断并以此为准。
3、冰冻诊断正确率95%-98% （全国一流医院的统计结果），患者需
理解存在
误诊的可能并自愿承担相应的医疗风险。
4、病理科仅对自愿做冰冻诊断的患者进行术中冰冻诊断。
请患者及其家属于手术前慎重考虑是否选择术中冰冻诊断并签署同意书（在空格内填写同意或拒绝并签名），签名者不能以任何借口否认该签名的法
律效应。
患者意见：
我已仔细阅读并理解上述条款，本人接受手术中冰冻切片快速病
理检查。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系: 身份证号：。
签名日期：年月日
主管医生签名：签名日期：年月日
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快速冰冻病理技术
5. 对于难以即时快速诊断的病变（例如 病变不典型、交界性肿瘤病变或送检 组织不足以明确诊断等），主检病理 医师应向手术医师说明情况，需要等 待常规石蜡切片进一步明确病理学诊
6. 主检病理医师签署的快速活检病理学 诊断意见，宜以文字形式报告。
快速活检病理学诊断意见报告书发出 前应认真核对无误。
五、冷冻切片后剩余组织的处理
六、资料管理
手术中快速活体组织病理学检查的资 料必须妥善管理，有关规定参见病理 学检查资料的管理。
1.各种病理学检查的文字资料装订成 册保存。
2.常规活检、快速活检、尸检病理学 诊断的原始组织切片和查见肿瘤细 胞及疑为肿瘤细胞的的玻片须妥善 保管，未查见肿瘤细胞的切片在报 告发出后保存2周。
3. 将冷冻好的组织块，夹紧于切片机持承器上， 将组织修平。
4. 调好切片厚度，一般在5～10um间。
5. 调好防卷板。切片时，切出的切片能在第一 时间顺利地通过刀防卷板间的通道，平整地 躺在持刀器的铁板上。这时便可掀起防卷板， 取一载玻片，将其附贴上即可。
6.应视不同的组织选择不同的冷冻度。
1.切未经固定的脑组织、肝组织和淋巴结时
1．冷冻切片后剩余的冷冻组织（简称 “冻对”）和冷冻切片取材后剩余、未曾 冷冻的组织（简称“冻剩”），均应保存， 用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片 进行对照观察。
2．“冻对”、“冻剩”组织的蜡块和切 片须与同一病例手术后送检的切除标本编
3.当冷冻切片病理学诊断意见与其 HE片的
病理学诊断不一致时，该例的病理 学诊断一般应以石蜡-HE片诊断为准。
7. 已知具有传染性的标本(例如结核病、病毒性 肝炎、艾滋病等)。
8. 钳夹、烧灼后的标本不能进行冰冻切片。
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手术中冰冻检查潜在风险和对策：
1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。
3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术中冰冻切片检查知情同意书
某人民医院
手术中冰冻切片检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
检查介绍和建议
医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。