重症ARDS-我采用的主要呼吸治疗技术

速度有时比总量更重要 合理使用利尿剂
胶体应用问题
• 对于急性期患者,胶体液不宜使 用过多,以免加重肺水肿
• 使用胶体液时,最好联用利尿剂 控制胶体入量， • 使用降低血管压力促施（如 并适宜利尿 NO吸入）,但要保证血压及 CO,必要时Swan-Ganz监测
适宜体位的ARDS保护作用
• 由于ARDS肺侵润的不 均一性,改变体位可以 改善通气和引流,某些 体位可以降低误吸风 险,能够预防呼吸机相 关肺炎的发生 积极变换体位， 防止附加感染 • 因此除非有禁忌症 ,否 则患者应保持半卧位或损伤 , 头部抬高30–45° • 俯卧改善氧合效果佳
有益
抗炎、抗氧化
抑制炎症介质产生，阻止脂质过氧化并增强抗氧化 能力
刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质
表面活性物质分泌后, 能分布于整个无纤毛区 及纤毛区
β受体兴奋剂等可增加水通道蛋白活性
呼吸系统 AQP1：肺毛细血管内皮细胞 AQP3：大气道(气管、支气管)粘膜上皮基底边膜
AQP4：小气道粘膜上皮基底边膜


CT监测最大复张容积法
肺牵张指数法
临床可遵循的选择最佳 PEEP的合理步骤
理性确定呼吸 治疗技术流程
控制炎症、解痉平喘对ARDS的益处

合理应用抗生素 建议雾化使用非激素平喘药 应用支气管扩张剂，可显著改善 不要等有明确 肺功能，改善血氧饱和度，可显 指针才解痉平 著降低降低肺阻力，改善肺顺应 喘 性，预防支气管痉挛发生。（雾 化吸入） 氨茶碱应用 不主张常规使用激素
重症ARDS：我采用的主要 呼吸治疗技术
急性呼吸窘迫综合症 Acute respiratory distress syndrome
ARDS：危重病人常见，重症治疗困难
重症ARDS的概念
内容提要

ARDS肺功能保护
肺复张与开放
肺“动、张、干” 俯卧位通气 ECMO及其他
Protection Lung from ARDS
~ 40 SECONDS
Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, ห้องสมุดไป่ตู้ee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2003; 99: 71-80
AQP5：肺泡上皮细胞膜(I型肺泡细胞)
关键：β受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍
内容提要

ARDS肺功能保护
肺复张与开放
肺“动、张、干” 俯卧位通气 ECMO及其他
ARDS的肺复张与开放
Open up the lung and keep the lung open
ARDS肺不张的危害
大剂量沐舒坦
合适液体治疗的要求
• ARDS无组织血流灌注不足者, 采取保守的液体治疗

强调：

多看病人体表组织充盈 多听肺部体征变化 • 如胸部CT或X胸片发现明显的 多阅胸片或CT 肺间质水肿并存在液体正平衡, 保守的液体治 勤做B超 应及时使用利尿剂或CVVH减 疗，需平衡V/Q 少血管外肺水 输液速度与液体种类 • 对于急性期患者,应保持较低血 管内容量, 肺嵌压<12mmHg
允许性高碳酸血症
将患者潮气量维持在4～6 ml/kg
初期平台压维持≤30 cm H2O 小潮气量、限 为将平台压和潮气量降至低水平 ,容许出现 制平台压 高碳酸血症(一般PaCO2≤60mmHg)
使用新的肺保护通气方式：高频振荡通气、 液体通气，etc.
使用最佳PEEP

概念:既选择最佳动脉氧合及 氧输送,又不引起氧中毒和呼 吸机相关肺损伤. 确定最佳PEEP方法
主动地对各种原因引起的 即将发生的或已发生的肺
损伤或肺部并发症的预防
和治疗，以维护患者肺功 能，促进早日康复。
并不专指肺损伤的机械通气保护
ARDS的简要肺保护策略
关注原发病或外科处理对肺损伤的保护 适宜的液体管理和体位 合理机械通气（保护性通气策略） 气道管理
综合药物治疗
使用非激素平喘药 雾化祛痰

沐舒坦 独特的ARDS保护机制
调节浆液粘液分泌，降低痰液粘稠度
使痰液粘性及弹性正常化, 增加溶胶层的厚度 , 因而恢复纤 毛的活动空间及物理支持
增强纤毛摆动，促进痰液排出
改善粘液纤毛运输系统的功能 , 易于痰液排出
大剂量沐舒坦 与抗生素协同
使抗生素的肺组织/血浆浓度比值上升，缩短抗生 素治疗的时间
ARDS塌陷肺泡都能重新复张吗?
PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2O PEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2O
PEEP 25cmH2O Ppla 40cmH2O Correspondence:
PEEP 25cmH2O Ppla 60cmH2O Amato, N Engl J Med 2006, 355:319
肺复张的常用方法
叹息呼吸Sign
控制性肺膨胀(SI)
PEEP递增法 压力控制法(PCV) 俯卧位通气 其他
叹气的设置
充气阶段, 每30秒 PEEP增加5 cmH2O Vt减少2 ml/kg 前2次呼吸除外 直至Vt 2 ml/kg, PEEP 25 cmH2O 暂停阶段 CPAP 30 cmH2O for 30 s 放气阶段
低氧血症
剪切力
肺部感染
气压伤、生物伤及 MODS 恶化预后
需要肺泡的开放与复张
最佳PEEP亦不能使肺完全复张

PEEP能够防止肺泡塌陷 低水平PEEP只能使很少 肺复张

对于ARDS, 将压力持续 维持在常用的PEEP水平 (<10 cmH2O)只能使小 部分肺组织复张
NO！
肺复张是压力-时间依赖性过程


氧合法 氧输送法
积极使用高水 平最佳PEEP
从某一PEEP开始,由此渐增 2cmH2o, PEEP与潮气量的乘积 ≥4500时的PEEP CT显示最大复张容积时的PEEP 方程Y=a×tb+c，b=1的PEEP


P-V曲线吸气支低位转折点法
P-V曲线呼气支低位转折点法 递减法 递增法