重症哮喘的机械通气治疗
重症哮喘的机械通气治疗PPT课件
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呼气时间与DPH
呼气时间越长，吸气末肺
容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容 积无影响
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因此，减轻肺过度充气可通过
降低分钟通气量
减少潮气量 减慢呼吸频率 延长呼气时间
9
10
支气管哮喘的定义
由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症
气道的高反应性
可逆性气道受限
反复发作的喘息 可自行缓解或经治疗缓解
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气道的病理改变
正常气道
哮喘患者气道
12
气管内大量分泌物的形成
粘液栓的形成
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与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH）
气道阻力的增加
7.5 7.45 7.4 7.35 7.3 7.25 7.2 7.15 7.1
PaCO2 pH
39
插
0
100
200
300
400
氧合指数
插 管 后 4h h h h h 12 24 48 96 后 后 后 后 后 管 前 插 管 管 管 管 拔 插 插 插
管
PaO2/FiO2
40
哮喘患者机械通气相关的并发症
行控制通气时不应应用PEEPe
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Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5–9
内源性PEEP的形成特点
主要由于气道阻力的增加
大气道的痉挛
无气道的动态塌陷
区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
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重症哮喘的机械通气
重症哮喘的机械通气JamesLeatherman , MD急性加重的哮喘能导致呼吸衰竭，并且需要通气辅助。
无创通气可以使部分哮喘病人免于气管插管。
对于那些气管插管和呼吸机机械通气支持的患者，近30年的治疗策略是首先避免机械通气并发症，其次是纠正高碳酸血症的治疗策略，。
过度肺膨胀是低血压及气压伤的主要原因，而机械通气的适当设置是改善肺过度膨胀的重要手段。
机械通气支持的哮喘患者的标准疗法包括：吸入性支气管扩张药物、糖皮质激素等药物治疗有助于改善通气功能障碍。
非常规干预措施例如氧氦混合气体吸入、全身麻醉、支气管镜检查、以及体外生命支持已经主张用于爆发性哮喘的病人，但是并不作为常规治疗手段。
猝死在机械通气的急性重症哮喘患者中发生率是很低的，其常常与院外插管前心脏呼吸骤停有关。
然而，气管插管的重症哮喘患者常因后续病情的恶化而增加死亡风险，这些患者应该在入院前积极处理。
缩写：ECLS=体外生命支持；NIV=无创通气；NMBA=神经肌肉阻滞剂；PEEP=呼气末正压；Ppk=气道峰压；Pplat=气道平台压；Vei=吸气末肺容积。
大约2-4%的急性加重哮喘住院患者需要机械通气支持。
气管插管的适应证包括：呼吸停止、意识状态的改变、极度呼吸窘迫。
大多数高碳酸血症患者不需要气管插管，但是接受合理治疗后但病情仍进行性恶化的呼吸性酸中毒或渐进性疲劳提示需要呼吸支持。
哮喘病人的气管插管术在另外的文章综述。
急性加重哮喘病人无创通气的作用不是很明确。
一篇关于呼吸衰竭无创通气的综述建议支持哮喘实施无创通气的应用仅为C级证据，无创通气仅仅推荐用于个别患者，并且在实施过程中需要严密的监测。
尽管如此，国家数据库最近的分析表明致命性哮喘应用无创通气有所增加，而有创通气逐渐减少。
5项研究评价了无创通气在应用了支气管扩张剂和糖皮质激素后仍存在持续高碳酸血症或呼吸功增加哮喘患者的治疗效果。
在112名无创通气患者中，只有19（17%）例最终需要气管插管。
机械通气救治危重哮喘致心脏骤停例体会
机械通气救治危重哮喘致心脏骤停例体会机械通气救治危重哮喘致心脏骤停例体会危重哮喘是一种常见的呼吸系统疾病, 严重病例可引起死亡，机械通气是危重哮喘的救治方法之一。
本文将阐述一例机械通气救治危重哮喘致心脏骤停的病例体会。
病人为一男性患者，33岁，病历号012136，因哮喘发作入院。
患者两年前被诊断为“哮喘”，并接受过相应的治疗，但病情并未稳定。
本次入院，患者病情加重，伴有呼吸困难、氧饱和度降低、呼吸频率加快等症状。
患者入院后迅速进行吸氧治疗、支气管扩张、皮质激素以及其它治疗，但病情并未缓解，继而直接进行机械通气治疗。
入院后5小时行了气管插管后进行了机械通气，患者病情得到控制，但在机械通气的过程中，患者突然休克，并发生心脏骤停。
在危重情况下，团队内所有医护人员站在一起，高度的协同合作，快速切换医疗方案，包括紧急实施机械通气、持续心肺复苏，给予必要的心脏支持、营养支持等。
在支持性治疗期内，心肺复苏的持续时间长达一个小时，情况一度非常危急，患者的生命标志指标一度低于通常水平，但我们团队没有放弃，不放弃每一个尽力的机会去救治这个患者。
在支持性治疗之后，患者出现了中度昏迷和脑皮质受损的迹象，我们立即进行了完善的治疗和维护等，患者的意识逐渐恢复，病情也趋于稳定。
在经过了持续的救治后，患者逐渐恢复了生命体征和正常的神经功能，得以顺利康复出院。
心脏骤停是危重哮喘病人最常见的死亡原因之一，而机械通气是危重哮喘的救治方法之一。
在本例中，机械通气治疗保护了患者的生命，同时我们团队协同合作、细心治疗、毅然坚定，才能让患者成功度过了这一片刻的危机。
总之，机械通气是重症哮喘救治治疗中的关键手段之一，不仅需要精湛技术和丰富经验，还需要良好的团队协作精神和不屈不挠的韧性精神。
在这一次救治中，对于我们医生而言，患者的生死是关键所在，而这一点的承担和救治，正是我们医疗人员义不容辞的责任。
肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗
2023-11-08contents •重症支气管哮喘概述•肺保护策略在重症支气管哮喘中的应用•机械通气治疗在重症支气管哮喘中的应用目录contents •肺保护策略联合机械通气治疗在重症支气管哮喘中的应用•研究展望与挑战•相关文献综述与引用规范目录01重症支气管哮喘概述定义重症支气管哮喘是指哮喘患者在使用较高剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)后，症状仍然持续恶化，或者因哮喘导致的急性呼吸衰竭需要机械通气治疗的患者。
病理生理机制重症支气管哮喘的病理生理机制复杂，涉及炎症、免疫、神经等多个系统，主要包括气道炎症、气道平滑肌收缩、气道重塑、神经调节异常等。
定义与病理生理机制危害重症支气管哮喘患者病情严重，常常导致呼吸衰竭，甚至危及生命。
此外，该病对患者的生活质量产生严重影响，使患者无法正常工作和生活。
治疗现状目前，重症支气管哮喘的治疗主要依赖于高剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)，以及在必要时使用全身性糖皮质激素。
然而，部分患者仍然难以控制病情，需要更积极的治疗策略。
重症支气管哮喘的危害与治疗现状本研究旨在探讨肺保护策略在重症支气管哮喘的机械通气治疗中的应用效果，以及寻找更有效的治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
研究目的通过研究肺保护策略在重症支气管哮喘的机械通气治疗中的应用，可以为该病的治疗提供新的思路和方法，有助于改善患者的生存质量和预后。
研究意义研究目的与意义02肺保护策略在重症支气管哮喘中的应用肺保护策略的原理与实施方法肺保护策略的原理以保护肺功能、减轻炎症反应和减少氧化应激为目标，采用适当的机械通气参数和护理措施，以减轻肺损伤和改善预后。
实施方法包括采用适当的机械通气模式、设置合适的潮气量、保持适当的呼气末正压、实施肺复张策略等。
肺保护策略可以改善患者的肺功能，减轻肺损伤，降低呼吸衰竭的发生率。
改善肺功能减轻炎症反应减少氧化应激通过调节炎症反应，降低患者体内的炎症因子水平，减轻炎症反应，改善患者预后。
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果机械通气是一种重要的医疗手段，应用广泛，能够有效地辅助患者呼吸，治疗呼吸衰竭。
在重症哮喘合并呼吸衰竭的急诊抢救中，机械通气辅助治疗能够发挥重要的作用，帮助患者度过危险的阶段。
本文将就机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果进行探讨。
我们需要了解重症哮喘合并呼吸衰竭的严重性。
重症哮喘是一种严重的呼吸道疾病，呼吸道阻塞导致气流受限，患者呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭。
呼吸衰竭是指由于肺功能受损导致氧合和二氧化碳排除不足，造成动脉血氧饱和度下降和动脉血二氧化碳分压升高的病理生理状态。
重症哮喘合并呼吸衰竭的病情危急，需要立即采取有效的抢救措施。
而机械通气辅助治疗则是一种重要的抢救手段，能够为重症哮喘合并呼吸衰竭的患者提供重要的支持。
机械通气辅助治疗是通过呼吸机等设备将氧气输送到患者肺部，帮助患者进行呼吸，维持氧气供应和二氧化碳排除的功能。
在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中，机械通气能够快速有效地改善患者的呼吸功能，减轻呼吸困难，维持氧气供应，防止二氧化碳潴留，减少肺损伤，为其他治疗措施的实施提供时间窗口。
针对重症哮喘合并呼吸衰竭的患者，机械通气辅助治疗的应用效果非常显著。
通过机械通气可以有效地改善患者的氧合情况，提高动脉血氧饱和度，保障患者的氧气供应，缓解组织缺氧和器官功能受损。
机械通气可以有效清除患者体内过多的二氧化碳，减轻二氧化碳潴留，改善酸碱平衡，降低呼吸性酸中毒的发生率，维持呼吸功能的稳定性。
机械通气还可以减轻患者呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，帮助患者减轻呼吸负担，减少能耗，为患者提供充分的休息和恢复时间。
机械通气辅助治疗能够快速、有效地改善患者的呼吸功能，稳定病情，为后续治疗提供有力支持。
机械通气辅助治疗还能够为医护人员提供更充分的观察和管理时间。
在重症哮喘合并呼吸衰竭的急诊抢救中，医护人员需要密切监测患者的生命体征，了解病情的发展和变化。
重症哮喘的机械通气治疗
重症哮喘的机械通气治疗一、什么是支气管哮喘？简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症。
临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状。
轻、中、中重度的哮喘可以药物进行治疗。
但是经过药物治疗，临床症状和肺功能没有改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气。
二、选准正确的上机时期重症哮喘选择上机时机至关重要，及早给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。
如待意识丧失，呼吸极度窘迫、减慢甚至呼吸、心跳停止才上机治疗，就会因病情重、合并症及伴发病多而严重影响预后。
正确时机下列时机之一就应果断上机治疗：① 突然发作性危重哮喘，经短时间的恰当药物治疗无明显缓解；② 重症哮喘经药物治疗患者病情无好转或有加重趋势，动脉血气无改善及PaCO2持续升高；③ 存在呼吸窘迫、呼吸肌疲劳征象，如辅助呼吸肌参加呼吸运动，或出现胸腹部矛盾运动.三、通气模式1）因用镇静剂，开始可选择SIMV PSV，采用小潮气量和允许性高碳酸血症(PHC)通气策略。
2）Vt控制在6～10 ml／kg，根据血气调节，不应急于纠正PaCO2 ，而是应该提高Vt，重要的是保持pH>7.253）在不存在人机对抗的情况下，一定要保证较长的呼气时间，可以减少功能残气量(FRC)，降低PIP及内源性PEEP(PEEPi) ，应用低水平PEEP的目的是扩张已陷闭的狭窄气道，降低气道阻力，缩短吸气时间，减少呼吸功，改善肺顺应性。
四、镇静麻醉剂的使用镇静麻醉剂的使用：镇静麻醉剂的使用是顺利完成气管插管、早期上机治疗的保证，不仅给患者以舒适感，还可以减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性，改善人一机配合.五、重视内科综合治疗① 全部患者使用沙丁胺醇、必可酮气道内喷吸，起效快，副作用小。
医学课件-危重症哮喘急性发作的机械通气治疗
纠正缺氧和二氧化碳潴留
监测血气分析
定期监测血气分析，了解患者缺 氧和二氧化碳潴留情况。
调整呼吸机参数
根据血气分析结果，调整呼吸机参 数，包括潮气量、呼吸频率、吸呼 比等，以纠正缺氧和二氧化碳潴留。
药物治疗
给予呼吸兴奋剂等药物，提高呼吸 中枢兴奋性，促进二氧化碳排出。
03 机械通气治疗原理及设备 介绍
分类
根据病情严重程度和临床表现， 可分为轻度、中度和重度危重症 哮喘。
发病原因及机制
发病原因
感染、过敏原、气候变化、运动、药物使用不当等均可诱发 危重症哮喘。
发病机制
主要涉及气道炎症、气道高反应性、神经调节失衡和气道重 塑等方面。
临床表现与诊断
临床表现
患者突然出现严重呼吸困难、呼吸急 促、喘息、胸闷等症状，双肺可闻及 弥漫性哮鸣音，严重者可出现寂静胸 、呼吸衰竭等表现。
根据感染情况选择合适的抗生素治疗，同时加强 呼吸道护理和营养支持。
3
氧中毒处理
立即降低吸入氧浓度，给予对症治疗和支持治疗。
06 总结回顾与展望未来进展 方向
本次课件重点内容回顾
01
02
03
04
危重症哮喘急性发作的定义和 诊断标准
机械通气治疗在危重症哮喘急 性发作中的应用
机械通气治疗的适应症和禁忌 症
医学课件-危重症哮喘急性发作的 机械通气治疗
contents
目录
• 危重症哮喘概述 • 急性发作期处理原则 • 机械通气治疗原理及设备介绍 • 机械通气治疗操作规范与注意事项 • 并发症预防与处理措施 • 总结回顾与展望未来进展方向
01 危重症哮喘概述
定义与分类
定义
危重症哮喘是指哮喘急性发作时 ，病情迅速恶化，出现严重的呼 吸困难、低氧血症和高碳酸血症 ，危及生命的一种临床综合征。
秦秉玉-重症哮喘的机械通气策略
增加气压伤风险
进一步恶化血流动力学
Fig. 2：正压通气时潮气量不均匀分布
Intensive Care Med (2006) 32:501–510
2015-11-22
12
Eur Respir J,2014,44(4):1023-1041.
2015-11-22
气道狭窄、分泌物阻塞
呼气受限
过度充气
内源性PEEP（PEEPi，Auto-PEEP）
2015-11-22
10
Am Rev Respir Dis. 1987 ; 136 ( 4 ):872 - 879.
2015-11-22
11
Fig. 1：不同气道阻塞对呼气末肺泡容量及压力的影响 A：没有气道阻塞或过度充气； B：气道在整个呼吸周期完全阻塞（粘液栓塞） C：只在呼气相出现气流受限（ PEEPi最高）
但目前研究不能证实任何呼吸力学指标能够预测 患者对外源性PEEP的反应； 因此PEEP的应用应谨慎，需要根据患者的临床 反应及平台压变化实验性调整PEEP水平
20限制有关
不同时间常数肺泡不均匀分布
控制通气及辅助通气
即使对于呼气阻力不均匀分布情况下，小剂量 PEEP仍然能够起到肺均衡分布肺容积的作用
河南省人民医院重症医学部 秦秉玉
2015-11-22
1
重症哮喘概述 重症哮喘呼吸力学改变 重症哮喘气管插管指征 重症哮喘机械通气策略
参数调整 PEEP应用
2015-11-22
2
急性加重哮喘导致呼吸衰竭 治疗策略：1,避免机械通气并发症
2，纠正高碳酸血症
过度肺膨胀致低血压、气压伤
无创通气
重症支气管哮喘的机械通气治疗法
重症支气管哮喘的机械通气治疗法【适应证】支气管哮喘以可逆性气道狭窄为特征，重症发作时如未获得及时而有效的治疗，每因呼吸衰竭而死亡。
在常规治疗效果不佳或无效时，机械通气为治疗重症支气管哮喘提供了有力的措施。
对于常规治疗无效，出现以下情况者可考虑进行机械通气：①严重呼吸抑制、神志不清或昏迷；②出现呼吸肌疲劳者；③严重低氧血症、代谢性酸中毒或PaCO2＞6.0kPa。
【准备】1.掌握患者病情如患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
2.新型压力限制型呼吸机具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机和便携式压力/容量限制型呼吸机已逐渐应用于临床。
3.准备与患者的面型相匹配的面罩及呼气装置。
【方法】支气管哮喘可在短时间内缓解，故一般采用气管插管建立人工气道，尽量避免气管切开。
插管初期，可因气管插管而加重哮喘症状和气道阻塞程度，局部应用麻醉药物如2%利多卡因2ml～4ml 可减轻这种副作用。
支气管哮喘患者进行机械通气的早期，机械通气与自主呼吸往往不同步，可采用提高吸氧浓度和增加潮气量的方法或先连接简易呼吸器进行通气治疗，如仍不能使机械通气与自主呼吸同步，可应用药物抑制自主呼吸，如地西泮10mg静脉注射，或哌替啶50mg～100mg肌肉注射，然后采用控制呼吸或辅助-控制呼吸方式进行通气治疗。
由于支气管哮喘患者的气道阻力较高，为减少气流阻力和呼吸功的消耗，一般选择较大的潮气量和较低的通气频率，延长呼气时间，吸气与呼气时间比选择1∶2～1∶3。
有效的治疗应维持患者的PaO2＞8.0kPa。
文献报道，采用PEEP 治疗支气管哮喘具有明显的疗效，可以消除患者的内源性PEEP，减少吸气肌的负荷和扩张支气管。
一般先给予0.5kPa，然后逐渐增加。
最高可达2.5kPa，但应密切观察患者的情况。
【注意事项】1.密切监测，以确保呼吸机正常运作及确保足够的供氧及通气。
呼吸机的警报系统应保持开启。
2.监测、观察患者的病情变化。
重症哮喘的机械通气
尽管采取了上述预防措施，但仍有可能发生明显的气体
陷闭。在这种情况下，“困住的气体”可以通过将ET导管与呼 吸机断开20-30秒来手动减压，同时临床医师可通过双手环绕 患者腋窝并向内挤压方式来进行胸壁减压。
哮喘持续状态的主要异常是高碳酸血症，而不是低氧血症， 因此还必须考虑使用改良的ECMO技术，比如体外二氧化碳 清除技术（ECCO2R）。
7、无创MV
？
8、持续哮喘的治疗
静脉输注沙丁胺醇或皮下注射肾上腺素/特布他林。 辅助全身皮质类固醇，建议静脉注射皮质类固醇（例如，氢化可的松 100-200mg或等效剂量的其他皮质类固醇，每6小时1次），疗程为7-14 天。
2、选择合适的通气模式
在呼吸机波形分析中，吸气峰压（PIP）的升高以及PIP到平台压（Pplat）梯度的增 加表明存在气流阻力。PIP>80~100cmH2O在重症哮喘机械通气患者中并不少见。 由于哮喘的病理生理学不直接涉及肺泡，因此Pplat（反映肺顺应性或肺泡压力）有 可能在正常范围内（<20cmH2O）。因此，Pplat的增加可能提示与气体陷闭相关 的支气管痉挛加重或发生张力性气胸。详见图1。
虽然容量控制与压力控制通气模式总体结果无
差异，但哮喘患者首选容量控制模式，因为PIP和 Pplat均可在该模式下直接监测，而压力控制模式 则不能。必须记住，只要Pplat保持在30cmH2O以 下，即使PIP水平非常高（这是哮喘的一大特点） 也不会导致肺泡损伤（患者来说，呼吸频率的增加会导致整个呼气时间减 少和动态过度充气（生理死腔容积）加重，从而导致高碳酸血症 （PaCO2）加重以及胸内压增加，最终导致潜在的不良后果 （低血压、气胸和气压伤）。
急性重型哮喘的机械通气治疗
急性重型哮喘的机械通气治疗黄克武|王辰首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所 2008-6-30 点击：1181依据全球哮喘防治创议（GINA），急性重症哮喘是指，哮喘患者出现下列一种或几种急性加重的临床症状：辅助呼吸肌参与呼吸或者出现胸腹矛盾运动、奇脉（> 25mmHg）、心率大于120次/分、呼吸频率大于30次/分、言语不清、呼气峰流速（PEF）或FEV1低于其个人最佳值的60%以下、动脉血氧饱和度低于90%。
尽管对哮喘的病理生理日臻了解及治疗药物不断增多，但严重的哮喘病例依然较多，病死率仍居高不下，全球每年有十八万人死于哮喘，国内至今尚无全国范围内哮喘死亡资料和数据。
1999年中华医学会北京分会呼吸专业委员会对北京市16家大医院1988年—1998年期间住院哮喘患者资料进行了分析，结果显示10年期间16家医院共收治6410例哮喘患者，且这些患者病情都是较复杂和严重的，其中死亡56例，病死率为0.86%。
危重哮喘形成的原因较多，发生机制也较为复杂，哮喘患者发展成为重症哮喘的原因往往是多方面的，包括：变应原或其它致喘因素持续存在；β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分，如长期盲目地大量应用β2激动剂，使β2受体发生下调，导致其“失敏”；脱水使痰液粘稠，形成无法咳出的粘液痰栓，广泛阻塞中小气道；电解质紊乱和酸中毒使气道对许多平喘药的反应性降低；突然停用激素，引起“反跳现象”；情绪过分紧张；有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。
哮喘患者病情加重的方式存在差异，多数患者（约70%）的肺功能是在几天内逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循环衰竭危象。
因此有人将急性重症哮喘分成两类，即缓发持续型（或致死哮喘Ⅰ型）和急性窒息型（或致死哮喘Ⅱ型），其临床表现见表1：表1 急性重症哮喘的临床表现一般在其他传统药物治疗，如吸入支气管扩张剂、静脉使用糖皮质激素无效时，急性重症哮喘患者才考虑使用机械通气。
重度哮喘诊治和机械通气【64页】
抗生素的选择原则：
1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验
结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用
重度哮喘发作的治疗
(二) 非常规治疗方法
1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注
使用方法：
1. 盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次 2. 异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴。
注意事项：
1. 滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压 2. 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 3. 以上两药不宜同时应用 4. 忌与碱性药物配伍
• 满肺高调哮鸣音或哮 鸣音消失伴肺泡 呼吸音 明显减弱﹑辅助呼吸肌 动用﹑三 凹征
PEF ＜30%或无法检测
PaCO2＞45，PaO2＜60
回家处理
• 继续规律吸 入ß2激动剂考虑 口服皮质激素递 减疗法
• 指导正确用 药（尤其是吸入 药物的使用方法 ）
建立随访和长期 治疗的计划
（治疗1-3小时后）
来源
进入水量(ml) 来源 正常人 哮喘病人
排出水量(ml)
正常人
哮喘病人
饮水
1200 400
食物中水 1000 250
内生氧化水 300 50
尿 粪 呼出气 汗液
1000 500 500 500
300 100 1300 1000
合计
2500 700
2500 2700
3. 2 受体激动剂
重症哮喘的机械通气治疗及临床预后评估
重症哮喘的机械通气治疗及临床预后评估标题：重症哮喘的机械通气治疗及临床预后评估研究方案引言：重症哮喘是一种常见的慢性炎症性气道疾病，临床上常见严重哮喘发作，导致严重呼吸困难和低氧血症。
机械通气是重症哮喘治疗的一种重要手段，然而其在实际应用中仍存在一些问题，包括合适的通气参数选择、通气时机、通气模式和预后评估等。
本研究拟对机械通气治疗及临床预后评估方面进行研究，旨在为解决实际问题提供有价值的参考。
一、研究目的：1. 探讨机械通气对重症哮喘患者的治疗效果；2. 分析机械通气时合适的通气参数选择和通气模式；3. 评价机械通气后的患者临床预后。
二、研究内容：1. 分析重症哮喘患者的临床特征和病情评估指标；2. 比较不同通气参数和通气模式对重症哮喘患者的治疗效果的影响；3. 观察机械通气后的并发症发生率；4. 进行临床预后评估，包括疼痛缓解、住院时间和预后评分等。
三、方案实施：1. 研究对象的选择：根据标准诊断的重症哮喘患者；2. 研究组和对照组的设定：随机选择患者分为机械通气组和非机械通气组；3. 机械通气治疗的干预措施：包括通气参数（潮气量、呼吸频率、吸气末正压）、通气模式（控制通气、辅助通气或压力支持通气）、氧疗和呼吸机设置等；4. 数据采集：收集患者的基本特征、病情评估指标、机械通气参数和并发症发生情况等数据；5. 方案实施时间：为期12个月。
四、数据采集和分析：1. 数据采集：记录每位患者的基本情况，包括性别、年龄、病史等。
病情评估指标包括呼吸频率、血气分析、心率、血压、氧饱和度等。
同时记录机械通气参数和并发症的发生情况。
2. 数据分析：采用适当的统计方法对所采集的数据进行分析，比较机械通气组和非机械通气组的治疗效果、并发症发生率和临床预后。
五、结果与讨论：1. 对比两组的治疗效果和临床预后，包括呼吸功能恢复情况、住院时间和预后评分等标准进行评价；2. 分析不同通气参数和模式选择对治疗效果的影响；3. 探讨机械通气后的并发症的预防和处理策略。
急性重型哮喘的机械通气治疗
急性重型哮喘的机械通气治疗急性重型哮喘是指在短时间内发生的哮喘症状加重，病情严重，影响患者正常呼吸功能的一种疾病。
如果患者病情加重迅速，药物控制无效，需要进行机械通气治疗来支持患者生命体征的稳定。
机械通气治疗是在呼气压力控制模式下实施的，为患者提供呼吸道内正压，并通过呼气末正压使肺泡开放，增强了通气和氧合功能。
根据患者病情的严重程度和支持程度，机械通气治疗可以采取不同的方式，如体外膜肺氧合治疗、气管插管及人工气道等。
根据病情严重程度，机械通气治疗可以分为两类：非侵入式通气(NIV)和侵入式通气(IV)。
非侵入式通气主要是通过口鼻面罩或鼻导管进行氧气输送和支持呼吸的治疗方式，不需要进行气管插管或气管切开等手术。
侵入式通气主要是通过气管插管或气管切开等手术的方式将气管插入患者的气管，直接向肺提供氧气和药物，实现机械通气治疗。
对于急性重型哮喘的机械通气治疗，非侵入式通气(NIV)被广泛应用。
在NIV中，持续正压呼吸道压力(CPAP)和双水平正压通气(BiPAP)是两个常用的模式。
在早期实施NIV对于急性重型哮喘的治疗效果是良好的，它可以显著提高氧合和减少呼吸道阻力，同时减轻患者的呼吸疲劳和增加通气量的效果。
如果NIV治疗无效，患者需要转入侵入式通气(IV)治疗。
IV 治疗主要是通过气管插管或气管切开等方式将气管插入患者的气管，实现机械通气治疗。
气管插管虽然与非侵入式通气相比，有着较高的并发症风险，但IV治疗的效果是更为稳定的。
此外，在IV治疗中，呼吸机可以直接向患者提供不同的模式和设置，包括呼气末正压、控制通气模式、辅助通气模式和压力支持呼吸模式等。
总体来说，机械通气治疗是一种有效的急性重型哮喘的治疗方式，特别是在非侵入式通气(NIV)治疗对症无效或患者病情更为严重的情况下，侵入式通气(IV)治疗是有效的抢救措施。
然而，需要指出的是，机械通气治疗并不是无害的，可能会出现机械通气相关并发症，如肺损伤、氧中毒、气胸、肺栓塞和压疮等。
机械通气对重症哮喘治疗的作用
机械通气对重症哮喘治疗的作用目的观察机械通气对重症哮喘患者的治疗作用。
方法对10例重症哮喘患者采用经口气管插管的机械通气方法，伴随着病情的变化随时调整呼吸机参数。
结果通过机械通气治疗的重症哮喘患者的血氧分压、血二氧化碳分压、动脉血均恢复正常，患者没有产生机械通气副作用。
结论机械通气对重症哮喘患者的抢救和治疗可以产生良好的效果，不但能够迅速阻止呼吸衰竭，缓解病情恶化，为哮喘治疗提供时间。
标签：机械通气；重症哮喘当哮喘患者患有重度哮喘时，有时适当的氧疗、药物等治疗方式对哮喘程度无法进行缓解，在这种常规治疗无法改善哮喘症状时，为了避免病情的恶化和并发症的产生，往往需要采取机械通气治疗。
本文通过回顾本院曾经采用机械通气进行哮喘治疗的病历，探讨重度哮喘急性发作时，机械通气治疗对哮喘的治疗作用。
1资料与方法1.1一般资料选择近3年来在湖南省岳阳市第一医院因重度、危重度哮喘急性发作而采用机械通气治疗的10例患者，男7例，女3例，年龄35～59岁，平均（42.56±15.38）岁，病程3～30年，平均（17.92±6.15）。
病例诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的重症、危重症哮喘标准。
1.2临床表现10例患者均有极度呼吸困难、心力衰竭等现象，同时具有不同程度的意识障碍。
其中2例为静息胸；4例多器官功能衰竭；4例单器官功能衰竭。
1.3方法10例患者应用PB7200呼吸机进行机械通气。
通气模式：同步间歇指令性通气+压力支持通气、压力支持通气、压力调节容量控制通气。
通气参数为：潮气量6～8 mL/Kg，呼气末正压3～7 cmH2O，呼吸11～15次/min，吸气压力13～19 cmH2O。
随着病情的发展进行参数调整。
撤机参数：意识清楚，呼吸顺畅，心率、血压平稳，血氧分压（PaO2>60 mmHg），血二氧化碳分压（PaCO290%）。
患者在进行机械通气前使用阿片类或苯二氮卓类镇静药物，缓解患者呼吸肌疲，避免患者在通气过程中产生恐惧、焦虑、失去自我控制等情绪变化和心理障碍。
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中，机械通气辅助治疗的应用效果备受关注。
哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特点是反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难。
当哮喘发作严重时，可能出现呼吸衰竭，严重影响患者生命安全。
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果对于提高患者生存率和改善治疗效果具有重要意义。
本文将从机械通气辅助治疗的原理、应用效果及存在的问题进行探讨。
一、机械通气辅助治疗的原理机械通气是指通过人工设备将气体输送到患者的肺部，以维持呼吸功能的一种治疗方法。
在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中，机械通气辅助治疗的原理主要包括两个方面：一是纠正呼吸功能受损，二是提供有效的氧合。
对于哮喘发作严重的患者，由于支气管痉挛、肺部炎症等原因导致呼吸功能受损，机械通气可以通过调节气管压力和吸气/呼气比等参数，帮助患者纠正呼吸功能障碍。
通过机械通气可以将高浓度氧气输送到患者的肺部，提供有效的氧合，满足患者身体对氧气的需求。
1. 提高患者生存率机械通气辅助治疗可以有效改善重症哮喘患者的呼吸功能，纠正呼吸衰竭，提高患者的存活率。
研究表明，对于严重呼吸衰竭的重症哮喘患者，及时使用机械通气辅助治疗可以将呼吸功能纠正到正常水平，避免因呼吸衰竭导致的严重后果，提高患者的生存率。
2. 缓解患者症状机械通气辅助治疗可以有效缓解重症哮喘患者的症状，如喘息、咳嗽和呼吸困难等。
通过调节气管压力和吸气/呼气比等参数，可以减少支气管痉挛和肺部炎症，减轻患者的症状，提高患者的舒适度。
3. 减少并发症发生机械通气辅助治疗可以减少重症哮喘合并呼吸衰竭患者的并发症发生率。
哮喘发作严重时，患者容易出现严重的呼吸道痉挛和气道炎症，严重影响患者的生命安全。
机械通气辅助治疗可以通过对气管压力和吸气/呼气比等参数的调节，减少气道痉挛和气道炎症，降低患者的并发症发生率。
三、存在的问题及解决方法1. 机械通气相关并发症2. 机械通气治疗的时机对于重症哮喘患者，机械通气治疗的时机非常关键。
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CO2进行性升高 出现意识障碍
插管上机宜早不宜迟
18
重症哮喘患者的机械通气目的
满足最基本的通气和氧合
减轻动态肺过度充气
控制性低通气 允许性高碳酸血症
19
模式的选择
容量控制通气
优点
保证通气 加强雾化效果
压力控制通气
优点
减少过度充气的发生
血常规：WBC 11.92*109/L，N% 88.8%
4
诊断
支气管哮喘
哮喘持续状态
支气管炎
5
入院后常规治疗
鼻导管吸氧 4 L/min 充分补液：每日1000 ml 静点甲强龙： 80mg qd 扩张气道：氨茶碱 0.25 qd
抗生素：马斯平 2g bid
局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒
急性重症哮喘的有创机械通气治疗
北京朝阳医院呼吸重症监护病房
呼吸治疗师 夏金根
2010-4-30
病史简介
患者，女，68岁
主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天
入院日期：2009年11月6日
既往史：否认高血压、糖尿病等病史
个人史：无
2
现病史
50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，
35
11.7-8AM 自主呼吸恢复后
36
37
呼吸力学指标变化
60 50 40 30 20 10 0
气道阻力 内源性PEEP 顺应性
ET后1天 ET后2天 ET后3天
38
血气指标变化
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
插 管 插 前 管 插 后4 管 h 后 插 12 管 h 后 插 24 管 h 后 插 48 管 h 后 96 拔 h 管 后
为进一步诊治收入RICU。
8
入RICU查体（11.7-1AM）
HR 154 次/分，RR 29次/分，BP 171/107 mmHg，
SpO2 88%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音 因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)
行有创机械通气治疗
如何设置模式和参数？ 注意事项？
7.5 7.45 7.4 7.35 7.3 7.25 7.2 7.15 7.1
PaCO2 pH
39
插
0
100
200
300
400
氧合指数
插 管 后 4h h h h h 12 24 48 96 后 后 后 后 后 管 前 插 管 管 管 管 拔 插 插 插
管
PaO2/FiO2
40
哮喘患者机械通气相关的并发症
大气道痉挛
肺弹性回缩力的降低 吸气肌持续的活动
14
动态肺过度充气
15
与机械通气相关的呼吸力学特征
病变不均一性
呼气末
吸气末
16
机械通气技术
插管指针
模式的选择
参数的设置和调节
外源性PEEP的作用
过度充气的监测
17
气管插管时机
主要根据临床判断
给予常规治疗后病情进行性加重
再次复查血气（11.6-9PM） ： pH 7.311，PaCO2
56.9 mmHg, PaO2 47.1mmHg（鼻导管4L/min）
7
11.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，
口唇发绀，HR 130次/分，RR 30次/分，BP 190/90
mmHg，SpO2 72%（4L/min），双肺大量哮鸣音。
Tuxen DV,et al. Am Rev Respir Dis, 1987, 136:872–879
24
呼气时间与DPH
呼气时间越长，吸气末肺
容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容 积无影响
25
因此，减轻肺过度充气可通过
降低分钟通气量
减少潮气量 减慢呼吸频率 延长呼气时间
每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、 氨茶碱和强的松后症状可缓解 5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药 后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2 ℃，伴
干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。
患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托 林、喘康速等）
容量控制模式
22
参数的设置
如何降低DPH？
小潮气量
低通气
慢频率
长呼气
23
潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH
分钟通气量相同条件下
低潮气量和高呼吸频率 对应的吸末肺容积小
分钟通气量越大，吸气末
肺容积都明显增大 潮气量相同条件下
呼吸频率越慢，吸气末 肺容积越小
平台压（Pplat）
主要监测气压伤的危险 要求<30 cmH2O
42
11.10-3PM
因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，
血气恢复正常，故给予拔除气管插管
给予鼻导管吸氧2.5 L/min
11.13转出RICU
43
行控制通气时不应应用PEEPe
28
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5–9
内源性PEEP的形成特点
主要由于气道阻力的增加
大气道的痉挛
无气道的动态塌陷
区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
29
外源性PEEP的设置
当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（<8cmH2O）
通气血流比失调
血流流向通气正常的肺组织
气压伤 循环抑制
低血压
心脏停搏
--由于动态肺组织过度充气的结果
41
肺过度充气的监测
吸气末肺容积（VEI）
<20ml/kg，说明通气较为安全 需肌松剂，限制了临床应用
内源性PEEP
主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响 要求<5 cmH2O
9
10
支气管哮喘的定义
由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症
气道的高反应性
可逆性气道受限
反复发作的喘息 可自行缓解或经治疗缓解
11
气道的病理改变
正常气道
哮喘患者气道
12
气管内大量分泌物的形成
粘液栓的形成
13
与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH）
气道阻力的增加
其他对症治疗
6
经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁
复查血气（11.6-5PM）：pH 7.255，PaCO2 75.5 mmHg, PaO2 83.5mmHg。 给予无创通气：IPAP 12 cmH2O, EPAP 4 cmH2O，氧 流量 5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时
肺顺应性(C) =16 ml/cmH2O (×) =350/(24-15)
=38.9 ml/cmH2O
34
其他综合治疗方面
综合治疗非常重要
力月西镇静 加大补液量：每日3000 ml 增大甲强龙剂量： 120mg qd
加强抗感染：舒普生 3g q8h+可乐比妥 0.3 qd
扩张气道：氨茶碱 0.25 qd 局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒 其他对症治疗：抗凝
作用原理相当于COPD患者
缓解吸气触发做功
30
哮喘患者初始参数的设置
Oddo M,et al. Intensive Care Med, 2006, 32:501–510.
31
病例的初始设置
32
呼吸力学指标测量
内源性PEEP =15 cmH2O
33
呼吸力学指标测量
气道阻力(R)
=43 (cmH2O*s)/L
3
入院查体
T 36.8℃，P 90次/分，RR 30次/分， BP 140/90 mmHg。
神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急 促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。 辅助检查：
血气分析（11月5日）
pH 7.406，PaCO2 35.8 mmHg, PaO2 98.7mmHg
人机协调性好
缺点
加重过度充气
缺点
不能保证潮气量稳定
低通气 过度充气
20
模式的选择
压控和容控通气模式的选择
重症患者早期可选用容量通气模式 病情缓解后尽量选用压力通气模式
早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气
患者呼吸窘迫症状明显 呼吸频率很快
21
缩短吸气时间
增加吸气流速
26
吸气流速波形的选择
方波
吸气时间短 峰压高 气体分布不均匀，加重局部过度充气
低减波
气体分布均一
吸气时间长
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外源性PEEP
早期研究发现，对于控制通Байду номын сангаас的哮喘患者
逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加， 伴Pplat升高。 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下 降、血压降低