糖尿病高脂血症高血压药历
一例高血压患者的药历
药历建立日期：xxx患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁民族：汉职业：退休主诉：血压升高5月余。
现病史：患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。
近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。
入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。
望、闻、切诊：望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等；望态：自动体位，步入病房。
闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。
舌象情况：舌红，苔黄。
切诊：脉弦数。
体格检查：T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。
双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。
耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。
眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
鼻部：鼻部无出血，无流涕。
口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。
甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。
胸部：胸廓无畸形。
肺部：视诊：呼吸运动正常触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：清音，肺下界正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心部:视诊：心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。
高血压、糖尿病药品
高血压用药拜新同（欣然长效心痛定）—硝苯地平控缓释片30mg 1次/日心痛定（尼福达）——硝苯地平片10mg 1次/日伲福达（圣通平）——硝苯地平缓释片10mg 2次/日安博维——厄贝沙坦片150mg 1次/日安博渃（安利博）——厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊150mg 1次/日伊泰青——厄贝沙坦胶囊150mg 1次/日安内真（络活喜压氏达、雅施达）——苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/日麦利平——马来酸氨氯地平片5mg 1次/日施惠达——苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/日博苏（康欣）——比索洛尔5mg 1次/日渃释——比索洛尔氢氯噻嗪片 2.5mg/6.25mg 1次/日代文——缬沙坦80mg 1次/日复代文——缬沙坦氢氯噻嗪片12.5mg 1次/日益压利（悦宁定依苏）——马来酸依那普利10mg 1次/日美卡素（邦坦）——替米沙坦片80mg 1次/日开博通——卡托普利12.5mg 2次/日波立维——氯吡格雷75mg 1次/日洛丁新——美（贝）那普利10mg 1次/日蒙渃——福辛普利钠10mg 1次/日博力高（奥必欣维尔亚）——坎地沙坦酯片8mg 1次/日海捷亚——氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg/12.5mg 1次/日科素亚——氯沙坦钾片50mg 1次/日泰嘉——氢氯吡格雷片25mg 1次/日利喜定——乌拉地尔缓释片30mg 2次/日尼群地平片10mg 2次/日美托洛尔（倍它乐克）25mg 2次/日施（司）乐平——拉西地平片4mg 1次/日奥美沙坦脂——奥坦20mg 2次/日波依定——非洛地平缓释片 2.5mg 1次/日盐酸美西律50mg 1次/日可达龙——盐酸胺碘酮200mg 心律失常螺内酯20mg 3-4次/日单硝酸异山梨酯片10mg 2-3次/日地高辛0.25 1次/日尼莫地平20mg 2-3次/日阿司匹林肠溶片50mg 1次/日立普陀——阿托伐他汀钙片50mg 10mg 1次/日赖渃普利5mg 10mg 1次/日舒降脂——辛伐他汀片40mg 1次/日引达帕胺 2.5mg 1次/日剑之亭——辛伐他汀滴丸5mg 1次/日北京0号—依娜普利15mg qd寿比山—吲达帕胺 2.5mg qd倍博特缬沙坦氨氯地平片80mg qd洛丁新----盐酸贝那普利片 10mg qd利血平--氢氯噻嗪10mg qd糖尿病用药美迪康——二甲双胍——格列本脲0.25-0.5 3次/日达美康——格列齐特片80mg 2次/日消渴丸5-10粒3次/日优降糖——格列本脲片 2.5mg 3次/日拜糖平（卡博平）——阿卡波糖片50mg 3次/日亚莫利——格列美脲片2mg 3次/日瑞易宁——格列吡嗪控释片5mg 1次/日瑞彤——吡格列酮30mg 1次/日渃和龙——瑞格列奈片2mg 1次/日安立泽——沙格列汀5mg 2.5mg 1次/日倍欣--伏格列波糖片0.2mg 3次/日胰岛素20u 18u 2次/日唐力——那格列奈0.12 2次/日佐匹克隆——安眠药。
常用高血压、糖尿病药
常用剂量(起始剂量) 备注 50mg/qd,每天一次 50mg/qd,每天一次 50mg/qd,每天一次 0.85g/qd,每天一次 0.5g/qd,每天一次 0.5g/qd,每天一次 0.5g/qd,每天一次 1mg/qd,每天一次 1mg/qd,每天一次 1mg/qd,每天一次 30mg/qd,每天一次 30mg/qd,每天一次 80mg/qd,每天一次 80mg/qd,每天一次 5mg/qd,每天一次 5mg/qd,每天一次 5mg/qd,每天一次 1mg/qd,每天一次 2mg/qd,每天一次 30mg/qd,每天一次 50mg/qd,每天一次 15mg/qd,每天一次 4mg/qd,每天一次 4mg/qd,每天一次 4mg/qd,每天一次 300IU/qd,每天一次 门冬胰岛素 400IU/qd,每天一次 精蛋白锌胰岛素（长效） 400IU/qd,每天一次 缓释片 缓释片 格列齐特II 格列齐特II 控释片 缓释片 肠溶片 胶囊剂
成都恒瑞制药
商品名 卡博平 拜唐平 贝希 圣邦杰 君士达新 齐鲁 孚来迪 诺和龙 天药 利宁格 无 湘江 瑞易宁 美吡达 圣秦 林美欣 亚莫利 安多健 卡司平 可成 爱能 文迪雅 今怡 诺和锐 无 安舒稳
中美上海施贵宝制药 格华止
施维雅（天津制药） 达美康
葛兰素史克 京新药业 丹麦诺和诺德制药 江苏万0mg*30 50mg*30 0.85g*20 0.5g*30 0.25g*100 0.25g*100 1mg*30 1mg*30 1mg*30 30mg*30 30mg*30 80mg*60 80mg*60 5mg*14 5mg*30 5mg*60 1mg*12 2mg*15 30mg*14 50mg*7 15mg*14 4mg*7 4mg*7 4mg*6 300IU*3ml 400IU*10ml 400IU*10ml
治疗高血糖高血脂高血压的中药验方
治疗高血糖高血脂高血压的中药验方
本人收录的中医秘方，均出自古今名医的呕心沥血之作，历经几十年甚至千百年的临床验证验方，是极为珍贵的医学资源。
欢迎选用和转藏，造福天下苍生！
首先来认识一下验方中所需的几种中药材：
1、黄精
2、当归
3、甘松
4、瓜蒌
5、参三七
秘方：黄精50g，当归15g，甘松13g，瓜蒌20g，参三七20g。
用法：水煎服，每日一剂，分两次服用。
一月为一个疗程。
方解：本方具补血补气，补阴虚之功。
主治血脂、血糖、血压三高患者，尤其适用于中老年人患者，现代药理研究表明，黄精具有同时降血脂，降血糖，降血压的作用，且其功效持久，温和，安全。
本方经过临床应用十八年，临床治疗无数例三高患者，疗效非常显著。
献方人：李七一江苏省中医院教授
本文转自青衫褐领的博客，标题和图片为月寒另行编辑。
高血压糖尿病冠心病患者药历
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历一、患者基本信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 职业：1.5 住址：1.6 联系方式：二、病史2.1 高血压病史2.1.1 高血压确诊时间：2.1.2 高血压病情描述：2.1.3 曾使用过的药物和剂量：2.2 糖尿病病史2.2.1 糖尿病确诊时间：2.2.2 糖尿病类型：2.2.3 糖尿病病情描述：2.2.4 曾使用过的药物和剂量：2.3 冠心病病史2.3.1 冠心病确诊时间：2.3.2 冠心病病情描述：2.3.3 曾使用过的药物和剂量：三、家族病史3.1 高血压患者数量及关系：3.2 糖尿病患者数量及关系：3.3 冠心病患者数量及关系：四、体检结果4.1 血压测量记录：- 日期收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) - [日期] [收缩压] [舒张压] - [日期] [收缩压] [舒张压]：：：4.2 血糖测量记录：- 日期空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L)- [日期] [空腹血糖] [餐后血糖] - [日期] [空腹血糖] [餐后血糖]：：：4.3 心电图报告：描述心电图结果及诊断：五、药物治疗5.1 高血压药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.2 糖尿病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.3 冠心病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：附件：- 体检报告- 医嘱单- 其他相关资料法律名词及注释：1：高血压：指血压持续性地高于140/90mmHg的一种心血管疾病。
2：糖尿病：指由于胰岛素分泌缺乏或作用不足导致血液中葡萄糖水平持续升高的慢性代谢疾病。
糖尿病药历
ADA建议应用药物减轻远端对称性多发性神经病变的特定症状，改善患者生活质量。同时，该患者2余年前患者出现乏力，手足麻木，双上肢出现痛温觉减退等神经病变症状，给予硫辛酸注射液抗氧化应激，甲钴胺注射液修复神经。
初始药物治疗监护计划：
1、严密观察病情，定期查血糖，以及时调整胰岛素剂量；
2、每日查血压，以及时调整或更换降压药物。
P：继续监测血糖变化，防止低血糖发生。
2015年12月2日
S：患者自述仍感上腹部不适，偶有反酸、烧心；感视物模糊。
O：神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺听诊无异常，腹软，无明显压痛、反跳痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动正常。
A：继续目前药物治疗
1、患者目前应用降糖方案为诺和锐30早餐前14IU，晚餐前12IU，血糖水平控制较理想，可继续目前降糖方案；
无s
主诉：口干多饮10余年，右腹部隐痛2年余。
现病史：患者因“口干、多饮7年余，加重伴视物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），双下肢无水肿，随机血糖8.6mmol/L，外院查肝功：ALT 196u/L，AST 137u/L。诊断为“糖尿病2型糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变高血压病（3级极高危）肝功异常（药物性？）”。入院后给予胰岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环综合处理，完善相关检查，肌电图示神经源性损害，消化系统超声示脂肪肝（轻度），眼科会诊排除糖尿病视网膜病变，ALT 74u/L，AST 50u/L。患者好转出院。患者因“口干多饮11年，右腹部隐痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），右腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。上腹部CT示脂肪肝，随机血糖7.2mmol/L。诊断为“2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变？高血压病（3级极高危）脂肪肝慢性胃炎腹痛原因？”。予降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经、调脂等治疗，患者好转出院。患者因“腹部隐痛4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。查体：T36.1℃P95次/分R18次/分BP146/78次/分。腹软，无压痛及反跳痛，无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。糖化血红蛋白6.4%。谷丙转氨酶ALT82.00U/L，谷草转氨酶AST41.00U/L。给予门冬胰岛素30（诺和锐30）联合二甲双胍控制血糖，丹参川芎嗪注射液（威澳）扩血管，缬沙坦氨氯地平片（倍博特）降压，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，并行结肠息肉电切术。病情好转，准予出院。
临床药师的必备资料_药历_朱珠
# 706 # Chin Phar m J, 2001 Oct ober , Vol . 36 N o. 10
疾病。 º 需要长期 药物治 疗。 » 可 能需 要根据 患者 的病 生 理状况调整剂量, 避免不良反应。 ¼存在多药 治疗而发生 药 物间相互作用的可能。
Dennis 等[ 2] 论述了 以治 疗结 果为 线索 的资 料分 析和 药 中国药学杂志 2001 年 10 月第 36 卷第 10 期
历记录方式, 任何与治疗结果相关的 生化检查、临床 表现、医 疗措施和 药 物治 疗 方案, 均 应分 类 记录 在 案。文中 以 糖 尿 病、哮喘、高 血压、高脂血 症等病 症为例, 系统 地介绍 药历 书 写前后药师应该询问、关心并记录的信息。 2. 3 以用药指导为目的的药历
美国的临床药师们经过多年实践和总 结归纳, 在实践 中 摸索着记录 药 历的 格 式, 至今 已 经有 多种 商 业化 的药 历 程 序[ 1] , 如 T DS Healthcar e 4000, PharmCare, PharmDoc, Care T rak, Assurance Co mprehensive P harmaceutical Care System 等。它们均以计算机为媒介, 以手工录 入、打印 输出, 是便 于 系统管理的药历软件, 方便临床药师的工作和 规范管理。
药历分为手写和计算机化两种 形式, 各 有优缺点。手 写 的格式可因药师的个人习惯和患者的特殊 性而稍有 不同, 不 需要较大资金投入和布局调整就可着手药 学服务工 作, 可 以 作为计算机录入整理的草稿; 但比 较费时、不便于长 期保存、 格式不够标准化。计算机化的格式弥补 了书写形式 的不足, 可连续记录和查询、供多方共享和在 线审核、提高效 率, 但 需 要配置计算机和必要的程序, 初期投入较大。
药历-高脂血症
父母均有高血压。
个人史及婚育史：
已婚，未育。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断及诊断依据：
入院诊断：高血压III级
高血压脑病
脑梗塞后遗症
诊断依据：
1、32岁男患，因“间断头晕、恶心、呕吐**小时，走路不稳2小时”收入院。
2、既往有脑梗塞病史。吸烟。
3、患者今日在单位上班时自觉头晕，视物旋转，恶心、呕吐，持续大约10分钟，就诊于炼化医院，测血压180/120mmhg，查头部CT未见出血，建议口服药物治疗（具体不详，），患者未服用相关药物，返回单位后患者仍有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，大约5-6次，可见红色血丝，无咖色物质，此后患者为求进一步诊治，返回大庆市里，患者为求进一步诊治急来我院，测血压230/140mmhg，给予口服苯磺酸氨氯地平滴丸降压治疗，急诊以“高血压”收入我科。
用药方案
硝普钠微量泵调整至1.0ml/H
用药分析
硝普钠疗程不超过72小时，停药应逐渐减量，以避免反跳现象。
用药监护
目前将泵入继续监测血压变化。根据血压调整合适的维持量致停用。
签名：*** 20**年5月11日
20**年5月14日 入院第七天
患者查皮质醇（8:00、16:00、0:00）均正常，可排除皮质醇增多症引起高血压。胰岛素略高于正常，考虑患者肥胖，建议控制饮食，减肥，必要时内分泌就诊进一步检查。
病例特点描述：
1、32岁男患，因“间断头晕、恶心、呕吐**小时，走路不稳2小时”收入院。
2、既往有脑梗塞病史。吸烟。
3、患者今日在单位上班时自觉头晕，视物旋转，恶心、呕吐，持续大约10分钟，就诊于炼化医院，测血压180/120mmhg，查头部CT未见出血，建议口服药物治疗（具体不详，），患者未服用相关药物，返回单位后患者仍有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，大约5-6次，可见红色血丝，无咖色物质，此后患者为求进一步诊治，返回大庆市里，患者为求进一步诊治急来我院，测血压230/140mmhg，给予口服苯磺酸氨氯地平滴丸降压治疗，急诊以“高血压”收入我科。
高血压糖尿病用药
盐酸苯乙双胍片
盐酸吡格列酮片 茯苓玉竹
瑞格列奈
伏格列波糖片 沙格列汀片
30/70混合重组人胰岛素注射液 重组人胰岛素注射液 地特胰岛素注射液 生物合成人胰岛素注射液
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R） 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）
精蛋白生物和成人胰岛素注射液 门冬胰岛素30注射液 甘精胰岛素注射液 赖脯胰岛素注射液 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液
糖尿病用药
化学名 格列喹酮 格列吡嗪 格列美脲 格列奇特 格列本脲 苯乙双胍片 二甲双胍 阿卡波糖 胰激肽原酶肠溶片 桑叶玉竹胶囊 用量 30mg 5mg 2mg 80mg 2.5mg 25mg 250mg 50mg 2片 1-3粒（0.4g） 1粒 0.8g（2粒） 0.8g（2粒） 1粒 0.8g（2片） 25mg 2丸 10丸 2粒 15mg 5片 1粒 2粒 1mg 4片 12g 2g（4粒） 0.2mg 5mg 1.8g（6粒） 0.5g（2粒） qd qd qd qd bid bid qd tid tid qd qd bid bid bid bid qd bid bid bid qd bid qd bid qd tid bid qd tid qd tid bid
舒必利 氯氮平 日一次 日二次 日三次
600mg 200mg qd bid tid
qd qd
高血压用药
化学名 1 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 2 三精司乐平 拉西地平 3 络活喜/安内真/施慧达 苯磺酸氨氯地平片 4 玄宁 马来酸左旋氨氯地平片 5 硝苯地平缓释片 6 拜新同 硝苯地平控释片 7 尼莫地平片 8 尼群地平 9 地高辛 10 寿比山 吲达帕胺 11 波依定 非洛地平缓释片 12 美卡素 替米沙坦 13 维尔亚 坎地沙坦酯片 14 厄贝沙坦 15 托平 缬沙坦 16 阿罗洛尔 17 倍他乐克 美托洛尔片 18 阿替洛尔 19 康忻 富马酸比索洛尔 20 辛伐他汀片 21 氢氯噻嗪 22 氯沙坦钾 23 瑞舒伐他丁钙 24 立普妥 阿托伐他汀钙 25 蒙诺 福辛普利 26 雅施达 培哚普利 27 洛丁新 贝那普利 28 依苏 依那普利 29 卡托普利 30 北京0号 复方利血平氨苯喋 31 复方降压片 复方利血平片 32 菊明降压片 33 珍菊降压片 34 牛黄降压丸 35 牛黄降压胶囊 36 欣康 单硝酸异山梨酯片 37 九味双降素稳安胶囊 38 乐压肽天清软胶囊 39 银杏叶片 40 血脉康 41 养心氏 42 丹参滴丸 43 藻酸双酯钠片 44 华法心血康胶囊 49 复方三维亚油酸胶丸 50 茴拉西坦 51 九味稳压肽 52 稳心颗粒 53 气血双补丸 54 罗布麻 55 麝香保心丸 56 救心丸 57 通脉三降 58 贯通 角鲨烯胶丸 59 心脑联通胶囊 60 参龙宁心胶囊 61 振源胶囊 62 罗珍胶囊 63 益心酮片 64 脑心通 65 清脑降压片 66 苦参胰活素 67 奥美沙坦 商品名 用量 1片 4mg 5mg 5mg 10mg 30mg 40mg 10mg 0.25mg 2.5mg 5mg 40mg 8mg 150mg 80mg 10mg 50mg 25mg 5mg 10mg 25mg 50mg 5mg 20mg 40mg 4mg 10mg 10mg 25mg 1片 1片 6g 1片 20丸 2粒 40mg 2粒 2粒 2片 4粒 2片 10丸 100mg 5mg 1片 3.6g（6片） 1片 2粒 1粒 0.2g 1粒 9g 9g 2片 45mg 60mg 1粒 0.5g 2g 2g(4粒） 0.5g（2粒） 0.6g（2粒） 2片 1.2g 1.5g 0.9g 20mg qd qd qd qd qd qd tid qd qd qd qd qd qd qd qd bid qd bid qd qd bid qd qd qd qd bid qd qd qd qd tid tid tid bid qd qd qd qd tid tid tid tid tid qd tid tid qd tid tid tid qd tid bid tid tid tid tid bid tid tid tid qd tid tid tid qd qd 商品名 1 糖适平 2 3 亚莫利 4 5 6 7 8 拜糖平 9 广乐 10 糖3消 11 糖脉康 12 清唐基、乐胰生 13 木耳素 14 仁合胰宝 15 克糖王 16 降糖灵 17 18味柯子丸 18 消渴丸 19 蜂胶 20 21 唐康乐 22 苦参胰活素 23 久化糖 24 孚来迪、诺和龙 25 糖乐片 26 消糖灵 27 元亨胰泰 28 29 30 玉兰降糖胶囊 31 双宝清糖 32 33 34 35 36 37 甘舒霖30R笔芯 38 长秀霖笔芯 39 诺和平笔芯 40 诺和灵R笔芯 41 诺和灵50R笔芯 42 诺和灵30R笔芯 43 诺和灵N笔芯 44 诺和锐30笔芯 45 来得时（赛诺菲） 46 优泌乐 47 优泌乐50 48 优泌乐25 49 优泌林70/30 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
药历首页
病案分析姓名李根生性别男出生日期1976年5 月6日住院号1508370 住院时间：2015 年6月22 日出院时间：2015年7月 4 日籍贯：涞源民族：汉族工作单位：无联系方式不详身高(cm) 170 cm 体重(kg) 65 kg 体重指数（体重/身高2）血型 B 型血压mmHg 120/70mmHg(入院血压)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）大量饮酒，一天约一斤左右。
主诉和现病史主诉：现病史：患者缘于入院前7-8年于体检时发现血糖升高，空腹血糖为11mol/L，开始口服“诺和龙1片每日一次”控制血糖，自觉口干、多饮，无多尿及体重减轻，未严格糖尿病饮食，为规律监测血糖，间断于当地诊所测空腹血糖维持在11-12mol/L，餐后2小时血糖维持在17-18mol/L，近期口干明显，血糖控制不佳，今为进一步控制血糖来我院，以“2型糖尿病”收入我科。
既往病史及用药史：既往“高血压”6-7年，血压最高可达200/130mmHg，开始口服拜新同控制血压，自觉牙龈肿胀后停药，现口服“寿比山、卡托普利”联合控制血压，平素血压控制尚可。
自诉2年前于空军总医院发现心脏肥大、肝囊肿，先天性右肾萎缩、高血脂症，未予规律诊治。
前列腺增生多年，排尿稍困难。
否认“肝炎、结核”等传染病病史。
无药物过敏史。
大量饮酒，一天约一斤左右。
家族史：家族无特殊病史。
过敏史：不详入院诊断：1、2型糖尿病2、高血压3级，很高危3、高脂血症4、肝囊肿5、右肾萎缩6、前列腺增生出院诊断：临床诊断要点：治疗原则：药物治疗日志药物治疗总结。
高血压糖尿病冠心病患者药历
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历1.患者个人信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住址：- 联系方式：- 就诊日期：- 就诊医生：2.病史：- 高血压：- 确诊日期：- 相关症状：- 既往治疗记录：- 药物名称、剂量、用法、用量：- 非药物治疗：- 糖尿病：- 确诊日期：- 相关症状：- 既往治疗记录：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 非药物治疗：- 冠心病：- 确诊日期：- 相关症状：- 既往治疗记录：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 非药物治疗：3.现病史：- 主要症状：- 持续时间：- 加重或缓解因素：- 根据症状进行的自我调整：- 就诊其他医生及诊断：- 相关检查结果：- 血压：- 血糖：- 心电图：- 血脂：- 其他检查：4.既往用药史：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 用药起止时间：- 使用效果及不良反应：5.定期随访记录：- 就诊日期：- 体重：- 血压测量：- 血糖测定：- 心电图：- 相关检查结果：- 血脂：- 尿常规：- 肾功能：- 肝功能：- 药物调整及治疗效果：6.药物处方记录：- 药物名称、剂量、用法、用量： - 用药起止时间：- 处方医师签名：- 处方日期：附件：- 过去一年的体格检查报告- 相关检查结果报告- 用药记录单- 其他相关医学文件法律名词及注释：1.患者个人信息：根据隐私政策保护患者个人隐私。
2.确诊日期：医生确认患者所罹患疾病的日期。
3.既往治疗记录：患者之前所接受的治疗方式和药物治疗等相关记录。
4.药物名称、剂量、用法、用量：指患者所使用的药物的名称、给药剂量、给药途径以及使用量。
5.非药物治疗：除了药物治疗外的其他治疗方法，如饮食控制、运动、心理支持等。
6.症状：患者所出现的主要体征及感觉异常。
7.持续时间：症状发生到现在的持续时间。
8.加重或缓解因素：使症状加重或缓解的因素。
9.根据症状进行的自我调整：患者根据自身症状进行的药物剂量调整或其他治疗调整。
高脂血症和高蛋白血症、糖尿病常见病症及联合用药
高脂血症和高蛋白血症、糖尿病常见病症及联合用药高脂血症和高脂蛋白血症症状总胆固醇›5.72mmol/L或（及）甘油三酯›1.7mmol/L。
主治药品名称辛伐他丁/非诺贝特辅助药品名称中药降脂类药+阿司匹林+护肝药主治、辅助药品配伍原因1.非诺贝特可增强脂蛋白酯酶活性，对高甘油三酯血症疗效显著。
2.辛伐他丁是胆固醇合成的强有力抑制剂。
3.中药降脂类药可使血中胆固醇、甘油三酯降低，高密度脂蛋白增加。
4.阿司匹林抗凝血，减少血小板聚集。
5.护肝药：减少药物对肝脏的损伤。
其他类名称大豆卵磷脂+深海鱼油+VE+VC其他类配伍原因1.大豆卵磷脂可帮助脂类或脂溶性物质吸收、转运和代谢，阻止胆固醇在血管内壁沉积并清除部分沉积物，能促进动脉粥样硬化斑的消散，防止胆固醇引起的血管内膜损伤。
2.深海鱼油能清除血液中堆积的脂肪，保持血管通畅，预防动脉粥样硬化及阻止末梢血管阻塞的发生。
3.维生素E具有脂溶性，能够成为低密度脂蛋白颗粒的一部分，能够阻止低密度脂蛋白因发生氧化、变质而阻塞动脉血管。
4.VC具有促进胆固醇生成胆酸，降低血胆固醇的作用，并且能提高人体高密度脂蛋白含量和防止低密度脂蛋白氧化。
温馨提示中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳、健美操。
糖尿病症状1、多食、多尿、多饮，体重减轻。
2、随机血糖≥11.1mmol/L和（或）空腹血糖≥7.8mmol/L。
主治药品名称磺脲类（格列美脲）+双胍类（二甲双胍）辅助药品名称六味地黄胶囊+胰激肽原酶+甲钴胺主治、辅助药品配伍原因1、磺脲类（格列美脲）通过作用于胰岛素表面的受体促进胰岛素释放。
2、双胍类（二甲双胍）通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解；抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收等作用改善糖代谢。
3、六味地黄胶囊能滋阴补肾，缓解糖尿病肾脏并发症的发生。
4、胰激肽原酶能改善微循环,预防并发症。
5、甲钴胺可促进卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成，保护末梢神经。
糖尿病高脂血症高血压药历
药历首页********* 建立日期：2011年10月11日建立人：***降糖药给药方案及血糖监测表：日期给药方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后10pm 2am10.11 诺和锐晚6U，优泌林N 12U 10pm ih 14.9 11.7 10.9 12.8 9.29.7 12.4 19.9 15.4 13.1 17 18.3 10.510.12 诺和锐8u-3u-7u三餐前5分，优泌林N12U 10pm ih，格华止0-0-0.5# po9.2 14.7 14.7 11.8 9.8 15.3 13.8 9.210.13 诺和锐12u-5u-8u三餐前5分，优泌林N10U 10pm ih，格华止0-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.14 诺和锐13u-4u-10u三餐前5分，优泌林N 9U 10pm ih，9.4 13.4 10.4 15.4 17.4 16.4 10.6 5.8格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po9.1 9.7 6.9 15.3 16 13.9 11.2 7.310.15 诺和锐16u-4u-11u,来得时13U 10pm ih，格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po7.5 7.6 6.2 12.7 12.2 19.4 13.8 910.16 诺和锐13u-6u-10u, 来得时14U 10pm ih，格华止0.5-0-1#，8.2 16.1 17.2 18.9 9.3 9.3 8.1 9.110.17 诺和锐13u-8u-11u, 来得时13U 10pm ih，格华止0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po9.9 12.1 9.1 14.4 10.3 11.9 10.5 7.410.18 诺和锐16u-8u-13u, 来得时15U 10pm ih，格华止0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po9.7 13.2 9.2 12.6 8.6 9.3 9.9 8.710.19 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止1-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.20 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止7.7 8.2 4.9 9.6 9.7 8.3 6.3 7.81-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.21 今日出院7.68。
高血压糖尿病冠心病患者药历
体重指数(kg/m2)
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
（4）正性肌力药物：患者入院时症状较轻，心率不快，故未使用强心药。
2、针对缺血性心脏病的病因的治疗：
所以患者入院初期给予螺内酯缠沙坦胶囊和美托洛尔片给予对症治疗患者症状有所好转但是肺部啰咅没有好转第15天患者心绞痛急性发作第16天患者要求出院嘱其一定要到上级医院继续治于患者痛风饮食及生活方式的教育多饮水最好2000ml以上以低瞟吟饮食为主多吃低脂或者无脂食物蔬菜避免使用内脏肝肾高果糖谷物糖浆的饮料或食物如汽水果汁戒烟限酒限制牛羊猪肉富含嚓吟的海鲜糖甜点盐
教学药历
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心血管内科58床建立日期：201X年6月10日
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********* 建立日期：2011年10月11日建立人：***
降糖药给药方案及血糖监测表：
日期给药方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后10pm 2am
10.11 诺和锐晚6U，优泌林N 12U 10pm ih 14.9 11.7 10.9 12.8 9.2
9.7 12.4 19.9 15.4 13.1 17 18.3 10.5
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