外伤调查笔录

调查地点：

答： 答：

邳州市邢楼镇被调查人2：姓名 年龄 住址： 联系电话：

问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）

问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？

外伤病人调查笔录

被调查人1：姓名 年龄 住址： 联系电话：

问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）

答： 被调查人签字并加按手印：

调查人： 记录人：

调查事由：新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查

调查时间： 年 月 日 时 分

问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？

答：被调查人签字并加按手印：

被调查人3：姓名年龄住址：联系电话：

问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）答：

问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？

答：被调查人签字并加按手印：

乡镇合管办调查初步结论：

村委会签名（盖章）：

乡镇合管办签名（盖章）：

县合管办审查意见：

参合农民应负的责任和外伤证明人应负的连带责任：对参合农民、外伤证明人不遵守相关管理规定，隐瞒受伤事实真相，弄虚作假，一经查实，取消当年及次年参合资格；对已补偿的参合农民，同时追回已补偿资金，情节严重的，按照有关法律法规严肃处理。