2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。
(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。
(1分)组织开展工作并有详细记录。
(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。
（1分）1.1.2医疗所有临床科室均已签署责任状。
(1分)—44—机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
(5分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。
(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。
（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
（1分）—44—物调剂资格管理。
抗生素2012年32号文件解读
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名称
送检人数
限制级抗菌物使用人数
送检率
心内科 呼吸内科 肾内科 神经内科 肿瘤内科 消化内科 内分泌科 血液内科 普外科 心胸外科 神经外科 泌尿外科 骨科 妇科 产科 儿科 眼科 耳鼻咽喉科 感染科 中医科 针推伤科 放疗科 放射科 老年科 特需科 疼痛科 全院
100 604 176 113 46 73 54 229 251 28 20 404 68 9 3 575 3 55 323 189 1 41 4 306 59 2 3736
路
集中治理抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节 目的：
提高抗菌药物合理应用水平 为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务
4
二、活动目标
通过2012年专项整治活动
巩固2011年专项整治成果 优化抗菌药物临床应用结构 遏制细菌耐药性 完善抗菌药物管理有效措施和长效工作机制
20
完善抗菌药物管理奖惩制度（新增），严肃查处抗菌药物 不合理使用情况
抗菌药物临床合理应用评估结果纳入医生晋升、评优、考核、收 入、绩效之中 加大对医疗机构责任人的考核机制
树立良好的执业风气和合理用药范围
对不合理使用抗菌药物的医生、相关科室主任及医疗机构责任人 根据情节严重情况进行相应的处罚
口腔医院：不超过35种 肿瘤医院：不超过35种 儿童医院：不超过50种
特殊采购及临时采购流程
医疗机构申请，省级卫生行政部 门核准采购 临床科室申请，药事委员会讨论 同意后由药学部门一次购入，小 于5次/年
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妇产医院：不超过40种
精神病医院：不超过10种
加大 抗菌药物临床应用 相关指标控制力度
抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分
(2012.05.11)全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案介绍
二、《2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》主要内容
3、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感 染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药 师，参与抗菌药物临床应用管理工作。
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二、《2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》主要内容 4、严格落实抗菌药物分级管理制度
保障活动的顺利开展措施。
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三、《2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》工作要求 2、突出重点，集中治理，务求实效
各省级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方 案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗 机构落实各项活动内容 。
认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点 环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育 培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带 面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
合理使用情况
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二、《2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》主要内容 各项指标
1. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% ；
2. 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% ；
3. 住院患者抗菌药物使用率不超过60% ； 4. 抗菌药物使用强度力争控制40DDDs以下； 5. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药 物使用前微生物检验样本送检率不低于50% ；
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二、《2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》主要内容 1、明确抗菌药物临床应用管理责任制
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二、《2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》主要内容 2、开展抗菌药物临床应用基本情况调查
医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情 况开展调查。抗菌药物品种、剂型、规格、使 用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名 前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使 用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌 药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、 使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌 药物处方比例。
1、2012年全国抗菌药物临床应用专项治理活动方案
省级卫生行政部门
医疗机构
重点内容
1 明确抗菌药物临床应用管理责任制
医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管
理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床
应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健 全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机 制
卫生行政部门与医 疗机构负责人、医 疗机构负责人与临 床科室负责人分别 签订抗菌药物合理 应用责任状，明确 抗菌药物合理应用 控制指标 。
2012年全国抗菌药物临床应用 专项治理活动方案
华中科技大学同济医学院附属 同济医院药学部 杜光 2012, 5, 8
指
导 活
思 动
想 目 标
专项 整治 方案 大纲
活
活
重 动
动
点 方
组
内 式
织
容
工
作
要
求
2009年-2010年世界各国抗菌药物使用数量
英国 日本 美国 中国
64种 70~80种 90种 152种
4 严格落实抗菌药物分级管理制度
2012年5月1日前，各省级卫 生行政管理部门制定本辖区 抗菌药物分级管理目录，并 正式实施。
特殊使用级抗 菌药物不得在 门诊使用
5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药
物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过30种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过40种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种
卫生部一类切口手术名称
按照手术部位抽样的具体手术名称Ⅰ类切口——摘自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册来自ICD-9,包括单侧与双侧手术,非腔镜手术与腔镜下微创手术：1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术3.腹股沟疝手术包括补片修补术：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术4.关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术5.颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉体瘤摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术8.心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术冠状动脉旁路移植术9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术10.膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术除外截石位手术和经阴道手术13.口腔手术：面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、腮腺良性肿物浅叶切除术、下颌下腺良性肿物切除术14.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术,鞘膜积液手术,额面部体表肿块手术,腮腺肿瘤手术,头颈部肿瘤切除术、睾丸固定术、经血管途径介入诊断手术、赘生指切除手术。
2012抗菌药物临床应用管理与专项整治-吴永佩
管理
100张处方
2011年全国抗菌 药物临床应用专 项整治活动督导 检查
门诊使用率
50份清洁切口病历 20份介入预防用药
使用比例 品种选择合理率 用药时机合理率 使用疗程合理率 联合用药 介入预防用药
100份病历
使用率 使用强度（DDDs）
11
■ 使用率：随机抽取2011年9月病历150份，
其中包含：50份运行病历
销售金额（万元）
25
2011年前三季度头孢菌素及头霉素累积消耗DDD数情况
26
主要治疗小类的变化情况-头孢菌素
■仅有一代头孢注射剂型呈现缓慢的上升趋势，其余几代数量和剂型11年3季度都呈现不同
程度的下降，最为明显的是三代注射剂型
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2006～2010年碳青酶烯类抗菌药物消耗量变化
28
美罗培南2005年-2010年22城市销售金额趋势图 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
4
2.抗微生物药物与抗感染药物
抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感染性
疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括： 抗菌药物、和抗病毒药
抗感染药物：包括用以治疗各种病原体：细菌
、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、分枝杆 菌、真菌、病毒、原虫、蠕虫所致感染性疾病的 各类各种药物，包括：抗菌药、抗结核药、抗真 菌药、抗病毒药、抗寄生虫药等
过4个品规
■ 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种
8
2011年专项整治方案控制指标规定：抗菌 药物使用率和使用强度
综合医院控制指标（使用率与使用强度） ： 住院患者不超过60％，11年整治↓＜60％
门诊按处方比例不超过20％，11年整治↓
卫生部发布《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
卫生部发布《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》来自于：中华人民共和国卫生部2012-03-07分享 (9) 编辑:卢秀玲各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2012年全国卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，我部决定2012年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动。
现将我部组织制定的《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生行政部门和医疗机构要在认真总结2011年专项整治工作的基础上，按照2012年活动方案要求，巩固和扩大2011年专项整治活动成果，科学制订本辖区、本机构工作方案，并认真组织实施。
有关工作方案和工作情况及时报我部医政司。
二〇一二年三月五日2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2012年全国卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。
完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2012年全国抗菌药物专项整治活动
• 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定
• 中级以上专业技术职务任职资格--限制使用级 • 高级专业技术职务任职资格--特殊使用级
• 临床使用特殊使用级抗菌药物：门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药 物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验 的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和 抗感染专业临床药师担任。
• 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱， 造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处 方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构 应当取消其药物调剂资格。
• 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月 内不得恢复。
抗菌药物临床应用实行分级管理
• 卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》根据安全性、疗效、 细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：
2012年全国抗菌药物专项整治 活动
• 为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应 用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理 使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量 和医疗安全。
• 按照2012年全国卫生工作会议精神、2012 年卫生工作要点、以及2012年“三好一满 意”活动和“医疗质量万里行”活动要求， 制定本方案。
• 卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用 情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指 标体系。
2、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强 抗菌药物购用管理
• 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量， 保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。 三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 50种。
• 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超 过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗 菌药物不得重复采购。
全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司月10年2012．目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第二章第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件ICD-9-CM31附：I类切口手术名称与对应编码附：按医院类别抽样的手术名称及分类2：按照手术部位抽样的具体手术名称3附年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式2012：4附．年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 2012第一章（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查内具体情得查项抗菌药物管理工作组组成合符合规定(设立抗菌药1.1.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(管理工作组，建立善的工作机制，保组织开展工作并有详细记录(（一）(将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、效考核体系，有具体落实办法。
分抗菌药物临床应医疗机构主1.1.所有临床科室均已签署责任状(管理基本情况2负责人与临床科室(年责任状情况持续改进201责任状指标设定科学，能够结分责人签订抗菌药物理情(对各临床科201年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
分(10分)1分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（严格医师抗菌1.1.3药物处方权限和药师分）1处方权和调剂资格授予有正式文件。
（．1分）抗菌药物调剂资格管有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
理(分名临床医师进行现场考核，考核合格。
抽年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报201建立抗菌药1.1.情况(临床应用情况排名分对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
抗菌药物临床应用专项整治活动督查汇报材料
抗菌药物临床应用专项整治活动督查汇报材料尊敬的领导：根据您的要求，我督查了抗菌药物临床应用专项整治活动。
现将此次督查工作的汇报材料如下：一、督查背景和目的抗菌药物临床应用专项整治活动是为了保障临床用药的安全、有效性以及合理用药的原则，进一步规范医疗机构抗菌药物的临床使用。
通过此次专项整治活动，旨在排查存在的问题，督促医疗机构加强管理，提高医护人员的合理用药意识，降低抗菌药物滥用和耐药菌的风险。
二、督查内容和方法此次督查主要内容包括：抗菌药物处方合理性、使用频率、使用剂量、抗菌药物联合应用、细菌培养及药敏试验等。
督查方法主要采用了现场检查、查阅文献资料、访谈医护人员等方式。
三、督查工作所发现的问题通过对医疗机构的临床应用情况进行督查，发现了以下几个问题：1.抗菌药物滥用：部分医护人员存在滥用抗菌药物的情况。
他们在一些明确不需要使用抗菌药物的病例中，仍然过度使用抗菌药物，导致患者使用抗菌药物的风险增加。
2.抗菌药物联合应用不合理：有些医护人员擅自在处方中联合使用多种抗菌药物，缺乏科学根据，导致抗菌药物使用不当，增加了抗菌药物滥用和抗药性问题的风险。
3.抗菌药物使用频率过高：医护人员在临床抗菌药物使用中频次过高，未能根据疾病的严重程度和患者的具体情况进行合理选药，容易造成抗药性问题。
4.抗菌药物使用剂量不合理：一些医护人员没有根据患者的年龄、体重和肝肾功能等因素合理确定抗菌药物的使用剂量，使得患者接受的药物剂量过高或过低。
5.细菌培养及药敏试验不规范：部分医疗机构在临床使用抗菌药物中存在细菌培养和药敏试验规范不足，导致临床上选药不科学，增加了耐药菌的风险。
四、督查工作的推进和成效为了解决上述问题，我们提出了以下几点督查工作推进和措施：1.加强医护人员的培训和引导，提高其合理用药的意识和能力。
2.加强医疗机构内部的管理，建立科学、规范的抗菌药物管理制度。
3.加强细菌培养和药敏试验的规范，确保选药的准确性和科学性。
抗菌药物合理使用培训
手术名称 颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术
常见手术预防用抗菌药物表（38号文件） 抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素
周围血管外科手术
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术
22
每日给药频次
参照说明书 药物PK/PD特征 以保证药物在体内能最大地发挥作用
时间依赖型---β -内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它 β -内酰胺类)、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短，应一 日多次给药。
浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药 (重症感染例外)
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《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发〔2015〕42号） 2015年《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔 2015〕 43 号附件）
2
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则 第四部分 抗菌药物临床应用的分级管理制度
临床科室抗菌药物合理使用 培训
Logo
抗菌药物合理使用相关政策
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发 〔2009〕38号）
《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政 发〔2011〕56号
《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 卫办医政发〔2012〕32号
腹股沟疝手术
院发〔2012〕8号(抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题整改方案.(上报)oc
院发〔2012〕8号签发人：邓毅书云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题、整改措施及最新整改情况报告省卫生厅医政处：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部专家2011年11月11日对我院进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，专家们充分肯定了我院此项工作的突出亮点：药事管理制度健全，药事管理常态化，院长深入一线，抗菌药物专项整治方案紧跟卫生部要求推进，创新性地建立了清洁切口术前临床药师会诊制度，使得门诊抗菌药物使用率降至18%，微生物标本送检率达60%，清洁切口用药时机合格率、药物正确选择率、术后24小时停药率均为省内最高；医院50种抗菌药物种类及品规均符合卫生部要求，一品两规严格执行到位；分级使用医师权限纳入HIS管理，会诊流程合理，特殊使用级抗菌药物门诊药房已不再备药；不合理用药排名前10的医师公示到位，对使用金额排名前10位的药品有干预措施。
但同时检查也暴露了我院在抗菌药物应用专项整治活动检查中存在的问题，医院领导高度重视，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节积极制定整治措施并落实。
一、存在的问题（一）制度执行不到位，距专项整治活动要求达标的几项关键指标（抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、清洁切口抗菌药物使用率）仍有一定差距。
（二）抗菌药物专项处方点评还不够深入。
（三）培训深度不够，医师、药师应有不同的培训内容，考试也应该分开出题，分卷考试。
二、整改措施（一）纠正错误认识，加大抗菌药物整治力度。
我院已在2011年10月14日卫生部专项整治活动推进电视电话会后，针对错误理解卫生部三年整治活动所设定的管理目标，于2011年10月15日下发了《云南省第三人民医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的补充规定》，将原来错误设定三年完成的指标，调整为今年年底必须完成，加大抗菌药物整治力度。
卫生部一类切口手术名称汇总
按照手术部位抽样的具体手术名称(Ⅰ类切口——摘自《 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》 (一定义:Ⅰ类 (清洁切口手术的手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤, 手术未进入炎症区,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
(二原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类手术切口腹股沟修补术(包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
2012年抗菌药物专项整治检查要求白内障手术也原则上不预防使用抗菌药物。
(三常见的Ⅰ类手术切口:来自 ICD-9,包括单侧与双侧手术,非腔镜手术与腔镜下微创手术: 1. 甲状腺手术:甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术 2. 乳腺手术:乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术3. 腹股沟疝手术(包括补片修补术 :腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝 -斜疝修补术4. 关节镜检查手术:膝、髋、肩关节镜检查手术5. 颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉体瘤摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、6. 颅骨肿物切除手术:颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术7. 白内障手术:白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术8. 心脏手术:瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术(冠状动脉旁路移植术9. 开颅手术:颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术 10. 膝髋关节置换手术:膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术11. 肾脏手术:肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术12. 妇科手术:输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术(除外截石位手术和经阴道手术13. 口腔手术:面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、腮腺良性肿物浅叶切除术、下颌下腺良性肿物切除术 14. 其它手术:包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术, 鞘膜积液手术, 额面部体表肿块手术, 腮腺肿瘤手术, 头颈部肿瘤切除术、睾丸固定术、经血管途径介入诊断手术、赘生指切除手术。
2012年医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
2012年*****医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发﹝2012﹞32号）要求和2012年全省医院工作会议精神、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，在2011年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。
一、指导思想以科学发展观为指导，大力弘扬、主动践行“创业创新创优、争先领先率先”的新时期江苏精神，深入贯彻落实医药卫生体制和公立医院改革工作要求，以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为目标，把抗菌药物临床应用专项整治作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，强意识、建机制、重长效、严考核，继续在我院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、基本原则进一步突出重点、立足长远，不断增强能力、提高抗菌药物合理应用意识。
针对2011年我院抗菌药物临床应用专项整治活动中发现的突出问题，以公立医院改革试点为契机，积极探索公立医院补偿机制和运行机制改革，逐步扭转“以药补医”机制，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施，促进临床合理应用抗菌药物。
加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。
进一步完善制度、创新手段，不断强化奖惩、提升抗菌药物合理应用水平。
加强临床科学应用抗菌药物的支持体系建设，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。
建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2012年全国卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。
完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、活动目标通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
三、活动范围全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。
四、组织管理卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。
各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
卫生部一类切口手术名称
卫生部一类切口手术名称按照手术部位抽样的具体手术名称（Ⅰ类切口）摘自《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》一）定义：Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，手术未进入炎症区，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
二）原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类手术切口腹股沟修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
2012年抗菌药物专项整治检查要求白内障手术也原则上不预防使用抗菌药物。
三）常见的Ⅰ类手术切口：来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔镜下微创手术：1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术3.腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位术、腹股沟直疝-斜疝修补术4.枢纽镜搜检手术：膝、髋、肩枢纽镜搜检手术5.颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉体瘤摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术8.心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩大术、心脏肌修补术、自动脉瓣膜下环切除术、房距离缺损修补术、室距离缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓肃清术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术（冠状动脉旁路移植术）9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿肃清术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术10.膝髋枢纽置换手术：膝枢纽置换术、膝枢纽局部置换术、髋枢纽置换术、全髋枢纽置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾牢固术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺局部切除术12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管怀胎切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）13.口腔手术：面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除术、腮腺良性肿物浅叶切除术、下颌下腺良性肿物切除术14.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术。
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治精彩活动督导检查手册簿
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全文案大全2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____文案大全2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____文案大全第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。
2、打分：整数分。
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。
a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。
检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。
2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册要点
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分—3——4——5——6——7——8——9——10—2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。
2、打分：整数分。
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。
a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。
检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。
2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。
卫生部32号文件抗菌药物专项整治活动方案
DDD
（defined daily doses, DDD）
DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算 为统一标准单位。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或 平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。 世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用 来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。
• 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；
• 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个
品规；
• 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
六 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度
抗菌药物使用率 急诊患者 门诊患者 住院患者
0% 20% 40%
20% 60% 40%
60%
80%
100%
使用时间
释 义
明确抗菌药物的范围
抗菌药物的范围
包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；
抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药
在此表中不列为抗菌药；
抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它
复方的止泻药，列为抗菌药。
4.就诊使用注射药物的百分率
就诊使用注射 就诊使用注射药物人次 100% 同期就诊总人次 药物的百分率
释义
目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对数值 统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物 使用总量（累计DDD数）乘100。
7. 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
出院使用抗菌药物患者 病原学检查送检例数 住院用抗菌药物患者 100% 病原学检查百分率 同期使用抗菌药物总例 数
释义
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2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分—3——4——5——6——7——8——9——10—2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。
2、打分：整数分。
一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4分）。
a. 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。
检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。
2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。
3.工作组组长由院长担任。
以上任何1项不符合不得分。
b. 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。
检查要点：1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等）。
2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。
3.各部门职责明确，有具体分工。
4.有明确的管理工作牵头部门。
以上任何1项不符合不得分。
c. 组织开展工作并有详细记录(1分)：检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。
检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。
2.有具体工作记录。
3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。
以上任何1项不符合不得分。
d. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)：检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。
检查要点：1.有相关制度。
2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）。
以上任何1项不符合不得分。
1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状(5分)。
a. 所有临床科室均已签署责任状(1分)：检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状。
检查要点：1.有2012年抗菌药物合理应用责任状。
2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。
3.包括专项整治要求的主要指标（至少6项）。
4.责任状由院长和科主任签名。
以上任何1项不符合不得分。
b. 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进(1分)：检查方法：查看2012年抗菌药物合理应用责任状，查看2011年度医院及科室各项指标数据。
检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。
2.各科室各指标设定参照2011年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。
3.与2011年各项指标数据相比，能体现出持续改进。
以上任何1项不符合不得分。
c. 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3分）：检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。
检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。
2.对考核结果有分析。
3.根据考核结果有奖励、有处罚。
以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。
1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理(8分)a. 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（1分）：检查方法：查看2012年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。
检查要点：1.有2012年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。
2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。
以上任何1项不符合不得分。
b. 处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。
检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。
2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。
3.医师的抗菌药物处方权限与《抗菌药物临床应用管理办法》和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。
以上任何1项不符合不得分。
c. 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。
检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。
2.如医院提供资料表明100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属实。
以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。
d. 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格（5分）：检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。
检查要点：1.进行现场闭卷考试。
2.共10题（从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。
3.试卷带回保存。
评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。
1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a. 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况(1分)：检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。
b. 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（1分）：检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。
检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。
2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。
3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。
4.公示频率：至少每季度1次。
以上任何1项不符合不得分。
c. 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1分）：检查方法：请医院提供相关资料。
检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。
2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。
3.干预后有明确记录或佐证材料。
以上任何1项不符合不得分。
d. 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2分）：检查方法：请医院提供相关资料。
检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。
2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。
3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。
2012年以来无以上任何一种奖励措施不得分。
1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染专家负责）a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2分）：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。
检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。
2.有专职的感染性疾病专业医师。
3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以上工作的具体支持证据。
评分：以上均符合得2分。
只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。
b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录（2分）：检查方法：查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份不得分。
c. 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（2分）：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。
检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。
2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。
3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历）。
评分：以上均符合得2分。
只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。
1.2.2临床药师制建设（6分）（药学专家负责）a．配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。
检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。