一级、二级高处作业安全许可证填写模板

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(完整word版)高空作业票证样本

□ 一级高处作业 □ 二级高处作业高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。

编号：XXX 有限公司第一联：存根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

高处作业许可证

是N/A
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。

高处安全作业证填写范本

高处安全作业证填写范本## 高处安全作业证填写范本---### 1. 证号：XXXXXX（由颁发单位填写）### 2. 姓名：XXXXXXXX### 3. 性别：XX### 4. 出生日期：XXXX年XX月XX日### 5. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX### 6. 职务：XXXXXXXX### 7. 颁发单位：XXXXXXXXXXXXX### 8. 颁发日期：XXXX年XX月XX日### 9. 证件有效期：XXXX年XX月XX日至 XXXX年XX月XX日### 10. 证件背面注明：经过培训并通过上岗考试合格。

证件仅对本人有效，严禁转让、涂改。

在作业场所必须随身携带并妥善保管。

### 11. 高处作业注意事项：高处作业是指在高处进行的工作，可能会造成人身伤亡或财产损失。

为了确保工作场所的安全，持证人务必遵守以下注意事项：- 按照作业计划进行工作，并确保自身和他人的安全。

- 在进行高处作业之前，应对工作场所进行全面检查，并消除潜在的危险因素。

- 佩戴个人防护装备，例如头盔、防滑鞋等。

- 使用正确的工具和设备，并确保其处于良好状态。

- 使用安全绳具和安全带进行固定，确保在高处作业时不会失去平衡。

- 注意天气状况，如有恶劣的天气，应停止高处作业。

- 不要同时进行多项高处作业，以免分散注意力导致意外发生。

- 遵守相关法律法规和安全操作规程。

### 12. 证件使用须知：- 本证件仅对持证人有效，不得转让给他人使用。

- 证件有效期届满后，需重新进行培训并参加考试，方可获得新的高处安全作业证。

- 证件丢失或损坏时，应及时向颁发单位申请补办。

- 如发现证件被他人冒用使用，应及时向颁发单位报告。

### 13. 备注：- 本证件仅用于高处作业，持证人在其他作业和场所不得使用此证件。

- 在高处作业期间，持证人必须随身携带此证件，并在要求时出示给工作人员。

- 本证件仅证明持证人经过培训并通过考试，不代表持证人有高处作业的职责和权力。

高处作业票据模板

一级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.01(B/2) 编号：施工/作业单位作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分危害识别：签字：作业负责人序号主要安全措施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求作业单位安全管理人员5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施作业单位安全管理人员9 梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员作业负责人申请已组织危害识别，现场措施已到位，作业人、监护人到位。

第一联施工作业单位留存施工作业单位安全管理人员审批已到作业现场进行检查，安全措施到位完工验收年月日时分签名监护人如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废，本许可证二级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.02(B/2) 编号：施工/作业单位作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容监护人作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分危害识别：签字：作业负责人序号主要安全措施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员 4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求作业单位安全管理人员 5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施作业单位安全管理人员 9梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员 10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员第一联作业所在单位留存11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员监护人已落实职责及现场安全措施。

高处作业安全许可证

采取措施防止坠落
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
15
作业后高处或现场有杂物
清理
补
充
措
施
7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
9
现场噪音大或视线不清楚等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
作业前必须进行安全教育
3
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位
4
未佩戴劳动防护用品
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号
6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
附4：高处作业安全许可证
□一级高处作业NO. 00001
□二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：作业负责任：

高空作业票证样本

□ 一级高处作业XXX 有限公司1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。

的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2. 安全部门审批：①二级高处作业:5m ＜作业高度v 15m ②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3. 主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业：作业高度》30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业； ③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV 〜35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4. 其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5. 本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。

□二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证编号:注:第联存根□ 一级高处作业 XXX 有限公司□二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证第二联••作业人随身携带1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。

的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

高处作业许可证

□作业区域设置隔离警示带，安全监护人员已经到位，应急器材已落实，现场悬挂安全警示标牌。
□现场搭设的作业平台、脚手架、防护网、围栏合格并符合安全规程，验收合格。
□下方进行防腐作业时，上方不得从事电焊、切割等动火作业。
□在不承重物体上作业，应搭设并站在固定的承重板上。
□采光不足、夜间作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
高处作业许可证
单位：编号：HSE-XKZ-05
工程名称
施工地点
申请单位
申作业类别
□一级（2-5m）□二级(5-15m)□三级(15-30m)□特级(>30m)□特殊
作业人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业危害
识别
安全控制措施（有√无×）
坍塌□
触电□ 爆炸□
火灾□
灼烫□
高处坠落□
物体打击□ 机械伤害□
中毒窒息□ 起重伤害□ 车辆伤害□ 其它伤害□
□作业人员已经过安全教育培训，考试合格。
□作业人员已经过安全技术交底并签字确认，熟知安全操作规程。
□作业使用的上下、出入口安全通道、安全梯、安全绳、工具袋、防坠器、吊笼符合安全要求，垂直分层作业中间有隔离措施。
□作业人员身体条件符合要求，体检合格，特种作业人员持证上岗。
□30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具，要有应急措施。
□高处交叉作业应按坠落半径采取安全网等隔离措施，或错时作业等。
□作业用具、材料等在架体上稳固摆放，不得投掷，使用工具用安全手绳栓牢。
□六级及以上强风、浓雾、暴雨等恶劣天气，不得进行高处作业。
□作业人员佩带安全带，安全带要高挂抵用，防止磨损和断裂。
□作业人员着装符合要求，佩戴合格安全帽扣好帽带、劳保服、劳保鞋等。

(新)高空作业票证样本

4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。

高处作业安全许可证

9
在石棉瓦等不承重物上作业时，应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有对讲机等通讯联络工具。
12
危害识别其他补充安全措施：
作业单位（部门）现场负责人意见：
签字：
作业单位（部门）安全员意见：
签字：
区域管理人员意见：
签字：
安环部安全管理人员意见：
签字：
安环部负责人意见：
签字：
完工验收
年月日时分
验收签字：
高处作业安全许可证
表单编号/版本：保存年限：1年
高处作业等级：一级二级三级特级
工程名称
作业地点
施工作业单位
作业内容
作业高度
填写人
施工单位监护人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，不便于安全带固定的位置挂设有牢固的生命线。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
涉及有毒有害气体时作业人员佩戴作业人员佩戴有相适应的防毒面具呼吸器等，监护人员配备有正压式空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程且经验收合格牢固可靠。
7
垂直分层作业、交叉作业时有效的防护隔板的安全措施。8使用的梯源自、绳索等符合安全要求，无安全隐患。

登高作业许可证

4、作业前监护人员应检查个人坠落防护系统，确保登高器材牢固可靠，符合安全规程；□
5、与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下；□
6、高处作业区域下方不准站人和通行，并根据作业情况设置安全警戒区域，主要通道处登高作业，必须设置围栏；□
7、使用的工具、零件等物品必须装入工具袋；□
8、严禁在高处抛物；□
9、监护人不得离开作业现场，不得做与监护无关的工作；□
10、监护人作业过程中及时制止高处作业人员的违章行为；□
11、监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，具备判断和处理异常情况的能力；□
12、作业过程中如发现情况异常或感到不适等情况，应发出信号或及时报告，采取适当措施并迅速撤离现场；□
13、禁止无监护人员的情况下进行登高作业；□
14、使用叉车登高作业时，严禁载人行驶或转弯；□
15、禁止攀爬高货架作业；□
16、其他部门在高货架内部登高作业，必须向高架库所在部门申请，同意后方可登高作业。□
其它：
备注：经本部门领导同意后，分级审批。一级高空作业由安全环保专员负责审批；二级高空作业由管理部负责人审批；三级及特级高空作业由常务副总负责审批；安全环保专员负责现场监督检查。
2、本作业票一式两份，作业人员和管理部各执一份。
登高作业许可证
编号：登高[]字第号
申请单位
作业内容
作业地点
登高级别
一级□二级□三级□特级□特殊□
作业时间
自年月日时起至月日时终止
作业安全措施落实确认
1、作业人员必须正确系好安全带、佩戴好安全帽，禁止穿硬底和带钉易滑鞋；□
2、安全带必须执行“高挂低用”原则；□
3、身体条件不符合高处作业要求的，不能进行高处作业；□

高处作业许可证

11、作业现场无带电体或已断电
2、作业人员身体情况符合安全要求
7、业所需的工具、材料已落实防坠措施
12、现场警戒、安全标示设置
3、作业内容、安全作业要求、应急处置现场教育、告知
8、场搭设脚手架、防护网、围栏符合安全规定
13、作业现场照明补充
4、个人劳动防护用品符合安全要求
9、下垂直交叉作业已安全隔离
14、作业天气符合安全要求
5、作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩B空气呼吸器
10、15米以上高处作业配备通讯联络工作
15、作业人员佩戴安全带，安全带要高挂抵用
补充措施：
危害识别：
三、许可证审批
作业部门负责人意见：
签字
年月日
分公司安全管理人员意见：
ห้องสมุดไป่ตู้签字
年月日
分公司负责人意见：
签字
年月日
环安办负责人意见（一级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）：
签字：日期：
总经理签署意见（一级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）：
签字：日期：
完工验收人员意见：签字：日期：
备注：第一联（白色）由安全管理部存档，第二联（粉红色）由作业单位保存，第三联（蓝色）作业现场供张贴。
作业等级： □一级 □二级（5m<作业高度≤15m ：办理二级 15m<作业高度：办理一级）
一、作业信息
作业单位：
作业地点：
作业申请人：
作业监护人：
作业内容：
作业时间：年月日时分至年月日时分
作业人员登记
监护人员
二、作业前安全准备和措施
措施
确认人
措施
确认人
措施
确认人
1、作业人员资质证书符合、有效

高处作业许可证模板

8
不能站在不承重物上
9
高处作业有充足照明
10
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
11
其它措施：
主管意见：
部门意见：
生产管理部意见：
主管副总审批意见：
高处作业：是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）、有坠落可能的位置进行的作业。
30m以上时，为特级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交总经理批准执行。
15～30m（含30m）以上时，为一级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交主管副总经理批准执行。
5～15m（含15m）时，为二级高处作业，由申请部门提出申请，生产管理部批准执行。
2～5m（含5m）时，为三级高处作业，由申请人所在部门负责人批准执行。
保存部门：签发部门：申请部门或班组：保存期限：2年
高处作业许可证
（I II III特）级
第联
编号
申请人
作业人
监护人
作业地点
作业内容开工ຫໍສະໝຸດ 结束时间年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带工具袋
5
现场搭设的脚手架或防护围栏符合安全规程
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子或绳梯符合安全规程规定

登高处作业许可证

高处作业许可证
容
监护人
作业时间
年月日时至月日时
高度作业级别
□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
安全防护措施：
区域审批/批准人：
安全管理部审核/审批人：
三级/特级高处作业批准人：
监护人
监护结束时间
1、审批流程
作业方申请—区域监护人检查—区域负责人核实后审批—作业—作业结束后监护人确认；
7、遇5级以上的风力或其它恶劣气候时，应停止高处作业。
8、如情况特别紧急来不及办理审批手续时，作业部门必须先向区域负责人和安全负责人报告安全措施落实情况、作业负责人和监护人设定情况，经安委会同意方可作业，事后24小时内应及时补办作业许可证。
2、高处作业必须办理许可证，批准后方可作业。
3、高处作业分级
一级高处作业：；二级高处作业：；
三级高处作业：；特级高处作业：；
4、二级以上高处作业必须办理高处作业许可证；
5、高处作业必须设置监护人；
6、高处作业一般不应交叉进行，因工序原因必须同一垂直线下方工作时，必须采取可靠的隔离防护措施，否则不准作业。

高处安全作业证填写范本

高处安全作业证填写范本高处安全作业证书是针对从事高处作业人员的学习、培训和考核证书，用于证明该人员具备进行高处作业的基本知识和技能。

这里提供一份高处安全作业证填写范本的相关参考内容，以供大家参考。

高处安全作业证书证书编号：XXX姓名：XXX性别：XXX出生年月：XXX培训时间：XXX发证日期：XXX有效期：XXX证书类型：高处安全作业证论证单位：XXX高处安全作业相关知识和技能：1. 高处安全作业基本知识- 高处作业的定义及其危险性- 高处作业法律法规及相关标准规范- 高处安全作业的原则和要求- 高处安全作业的管理措施2. 高处安全作业风险评估与控制- 高处作业风险评估的方法和步骤- 高处安全作业风险控制的措施和方法- 高处作业相关安全防护设施的使用和维护3. 高处安全作业操作技能- 安全绳索的正确使用方法- 安全带和安全带锁的正确使用方法- 安全工具的选择和正确使用方法- 安全下降技术和方法4. 高处事故应急处置- 高处事故的分类和原因分析- 高处事故应急处置程序和方法- 高处事故的伤害预防和救援措施5. 高处安全作业的责任和义务- 高处作业人员的职责和义务- 高处作业施工单位的责任和义务- 高处作业管理人员的责任和义务备注：若按要求填写该证书的教育单位名称、培训时间、发证日期、有效期等，并由企事业单位开具证明，指定专家论证签名。

本证书仅限于持证人从事高处安全作业使用，不得转让或委托他人代为使用，且证书有效期内须进行定期复审。

此外，请注意，在填写证书时，要确保信息的准确性和清晰度，以免造成误解或困惑。

证书的编号、姓名、性别、出生年月等个人信息必须准确无误，填写时要仔细核对。

发证日期、有效期等培训信息也应当准确填写。

同时，根据不同的要求和规定，可能需要附上相关的证明材料和专家论证签名。

在高处作业安全的过程中，持有高处安全作业证书的人员具备一定的安全知识和技能，能够改善高处作业的安全状况，为保障自身和他人的安全做出贡献。

高处作业许可证填写模板

高处作业许可管理流程附件1 ：新疆油田公司高处（）作业许可证2、表内所有需要填写的时间填写准确、真实有效。

附件2：坠落预防计划指南坠落预防计划1．为了作业人员能够确定出工作中所存在的坠落危险，并采取有效的坠落预防措施，防止坠落事故的发生，应在作业前制定坠落预防计划。

2．坠落预防计划应由作业负责人组织编制并在作业中负责执行。

计划中应针对现存及潜在的危害，制定坠落预防措施。

3．坠落预防计划一旦制定，所有作业人员应充分理解，并在作业负责人的指导下实施。

员工有责任向作业负责人反映所有可能造成伤害的不安全行为或状况。

4．坠落预防计划的任何变更都必须经过批准。

坠落预防计划（示例）：作业单位：作业项目：工作区域的坠落危险有以下类型：•高空升降机；•脚手架、梯子；•高空平台；•深坑、洞口边缘；•建筑物、设备边缘；•其他。

1.防坠落装备至少应包括下列物品：•全身式安全带，配有背上定位的D形环；•单个或两个带有自锁铆钉挂钩的缓冲减震安全绳；•挂钩；•尼龙绳；•抓绳器。

2.检查所有设备使用前，应进行外观检查。

一旦发现有缺陷的坠落防护装备，应停止使用，并立即销毁。

3.头部保护在高处作业过程中，作业人员应正确佩戴安全帽。

所有可能伤害头部的危险突出物，均应设置警告标识。

4．急救和救援应根据现场需要，制定急救和救援措施，并事先与预定的医疗机构进行联络，做好救援准备。

如果现场发生坠落事故，应根据伤情选择由兼职医疗救护人员或预定的医疗机构实施救援。

作业单位应备有急救箱，急救箱位于作业人员方便获取的地方，并在作业前告知所有的作业人员。

5．援救人员注意事项如果发生坠落事故，作业人员应能得到及时的救助或者进行自救，以防止悬空时间过长造成窒息伤害。

应对援救人员、梯子、高空升降机或其他援救设备的可用性进行评估。

附件3：坠落保护系统检查清单一、锚固点1.对于需要坠落保护或限位设施的每项任务，作业人员是否知道合适的锚固点？2.所有锚固点是否能够支撑至少固定到上面的每个人各2268kg的负荷；或者，整体坠落保护设施是否具有至少2.0的安全系数，并经过了合格人员的监督？3.用于全身式安全带的所有锚固点是否超过肩部高度，用于自行自动收缩式吊绳系统的锚固点是否超过头顶？4.锚固点是否独立于工作表面之外？5.作业人员是否能从一个位置移动到另一个位置，或者爬上爬下，而不会有坠落机会？6.如果吊绳、安全绳或自行自动收缩式吊绳没有永久性地固定到高空作业人员区域的锚固点上，那么在垂直和水平移动期间第一个向上的人员或最后一个向下的人员是否能受到保护？二、垂直吊绳1.吊绳是否按期校验和测试？是否处在有效期内？2.吊绳是否具有保护磨损、腐蚀或切割边缘的措施？3.当作业人员连接到吊绳上或者从它上面脱开时，系统能否提供坠落保护？4.吊绳是否正确布置，使得作业人员绝对不会需要握住它来进行平衡？5.与水平段综合在一起的垂直段能否提供连续坠落保护？三、水平吊绳1.整个水平吊绳是否是由合格人员设计和批准的？2.用于固定吊绳的锚固点是否是专门为水平吊绳而设计的，并接受了评估？3.用在水平吊绳上的五金件是否由钢制成？4.绳子或钢丝绳是否没有磨损或腐蚀迹象？5.绳子或钢丝绳是否具有要求的初始松驰量？6.作业人员是否获得关于潜在坠落危害的警告通知？四、抓绳器1.抓绳器是否能与将要安装或操作的吊绳相匹配？2.抓绳器是否处于良好的工作状态？3.抓绳器是否配备有切换杠杆，这允许它变成吊绳上的一个固定锚杆？4.抓绳器是否配备有锁定机构，它能防止装置的意外打开和随后从吊绳上的脱离？5.是否合适地标注出抓绳器的“向上”方向，使得设备能够被正确地固定到线路上？6.抓绳器是否被包括在常规维护程序中？五、安全绳1.安全绳长度是否短到符合需要，而且在任何情况下，其长度都不会大于1.8m？2.当希望能够收回安全绳的松驰部分时，是否使用了人工可调的安全绳？3.如果安全绳带有缓冲器，使用者能否看出缓冲器曾经被伸展过？4.是否需要双重安全绳？六、自动收缩式救生索1.工人是否受过合适的培训，能正确使用自动收缩式救生索？2.自动收缩式救生索是否处于常规维护和检验程序之下？3.绳子端部是否合适地穿绳眼？（套环眼垫，回复编织环眼，和楔紧装配／套环？）七、弹簧钩1.是否已经使用了双重锁定弹簧钩？2.弹簧钩是否按照弹簧钩制造商批准的方式固定到D形环、吊环螺栓、或其它五金件上？3.是否定期检验弹簧钩有无应力、磨损、扭曲和弹簧故障？4.弹簧钩布置是否正确，保证它们绝对不会互相连接在一起？八、全身式安全带1.为具体作业而选择的全身式安全带是否配备有所有必要的附着点（用于坠落保护、工作定位、下降控制、营救或梯子坠落保护系统）？2.是否定期检查全身式安全带，有无磨损、磨蚀、断裂、缝合？3.作业人员是否接受过关于全身式安全带／安全带使用和保管的培训？附件4：全身式安全带检查清单编号：。

高处作业许可证(模版)

作业审查结果
□准许作业 □不准作业
高处作业等级
□一级 □二级 □三级 □特级
准许作业期限
年月日时分至
年月日时分止
厂务处工程师
厂务处负责人
作业区域安全员
作业区域负责人
环安卫专员/消控
环安卫主管
员
第三部分作业前期确认（监工填写）
□现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害
□已备妥高处作业警告标示和作业区域隔离带
申请人/监工
环安卫专员/消控员
表单编号：PO.F-SD-XXX
版本：A01
保存期限：3 年
第
□梯子、吊篮、施工架或高处作业平台等登高工具稳固性良好
一
□作业地点下方安全可靠，已准备足够数量安全带或装妥安全网
联
□现场搭设的楼梯、平台、脚手架、防护围栏符合安全规程
电
□作业人员佩戴安全绳、安全帽和其他安全措施
气
消
□高处作业人员携带防止坠落工具及相应的工具袋
作
□夜间高处作业的照明条件符合施工需求
业
□已置备风力检测仪器，或经过现场检测
确
1. 时分测定：风向：、风力：级； 2. 时分测定：风向：、风力：级
认 □其他应确认项目：
○高处作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位
○其他（请说明：
）
注：等级划分：高度在 2-5m 为一级；5-15 米为二级；15-30 米为三级；30 米以上为特级。
□已现场告知安全注意事项，说明高处标准作业程序
区
防控制
域现场
□确认个人防护设备：○安全帽/带 ○护目镜 ○安全鞋 ○其他防护用具 □确认高处安全设施：○防坠网 ○保护绳 ○施工/维修挂牌 ○支架/护栏 ○踢脚板 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)

高处作业安全许可证

□侧向摆动防护
□专门的锚固点
□有初始松弛度
□高于肩部
□首次上下保护
□连接/断开保护
□
□无磨损
□钢制滑扣件
坠落阻止器
系索
弹性救生索
□与救生索匹配
□有自锁装置
□不超过米
□机械钩锁
□培训已完成
□高于头部
□在可用状态
□安装方向正确
□可手动调节
□是双重系索
□维护检查计划
□
□有操纵杆
□定期检查
□有缓冲装置
□
□末端正确绞接
一级高处作业：2米至5米，由各部门、作业区负责审批。
二级高处作业：5米以上至15米，由安全生产技术部审批。
三级高处作业：15米以上至30米，由安全生产技术部审批。
特级高处作业：30米以上，由业主方分管安全生产副经理审批。
施工负责人签字：（施工班长）
日期：年月日
已同施工单位（人员）讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，对本工作及工作人员的安全负责。
批准人签字：（项目经理）
日期：年月日
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施、并负责在作业过程中予以监督和落实。
监护人：（安全员）
日期：年月日
业主方审核意见
□
钩锁
全身式安全带
Байду номын сангаас其他事项
□双锁式钩锁
□受压/磨损/变形/弹性检查
□连接部件齐全
□完成使用培训
□坠落净空
□有救援方案
□制造商认可的方式连接
□
□定期检查
□承载连接不用尼龙
□坠落摆动隐患消除
□
批准
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。