慢性胃炎病历模板范文

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慢性胃炎病历

一、主要症状：

患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。

二、体格检查：

体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。

三、实验室检查：

血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，

Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；

尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；

血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，

ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；

免疫学：CA19-920U/ml；

胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。

四、诊断：

慢性胃炎。

五、治疗方案：

(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；

(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；

(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；

(4) 定期复查，多次胃镜检查。