“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动汇报材料

医院“医疗质量万里行”和“三好一满意”

工作情况汇报

医院是二级甲等综合医院、爱婴医院、卫生部国际紧急救援中心网络医院。医院占地面积7.5万㎡，建筑面积5万㎡，固定资产2.08亿元，在职员工1119人；编制床位500张，开放床位800张，2010年日均住院病人数751人。

医院坚持以人为本，以病人为中心，深入开展“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，通过“医疗质量的持续改进”，为医院广大患者提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。此次医院按照卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的要求，认真开展院内各科室部门自查，制定整改措施并认真落实，现将主要工作情况汇报如下。

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（一）积极开展预约诊疗服务：自2009年起我院实行电话预约服务，主要预约专家门诊，相关医技科室对检查项目也实行了预约服务。对出院病人实行预约复诊服务。

（二）优化医院门急诊环境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用门急诊“一卡通”就诊模式，增强了患者身份识别的准确性，增设检验窗口、收费人员提前上岗，组织义务导诊岗，节假、双休日为患者提供导引、导诊服务等，简化了就医流程，缩短了患者就医的等待时间。医

院急诊开通了“绿色通道”，对危重症患者坚持“三先一后”的服务。

（三）开展便民门诊服务及形式多样的便民举措：

开设便民门诊，延长开诊时间，为患者开具常用药品和常规检查单免挂号费。为患者提供轮椅、平车、一次性水杯、开水、候诊椅，免费测量身高、体重、血压，对行动不便的患者提供陪检服务。为患者提供各类医疗信息的查询服务（触摸屏）和咨询服务。设置当日专家一览表，方便患者选择医生。

（四）推广优质护理服务，“优质护理服务示范工程”效果显著。

根据卫生部“优质护理服务示范工程”活动方案，积极推广创建优质护理服务示范科室、示范病区和先进个人的经验，以示范病区为标杆，在全院16个科室推广，加强临床护理服务，结合兵团优质护理服务质量评价标准，细化落实基础护理服务质量标准，制定切实可行的活动细则，试点病区公示护理服务项目，实施责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室危重症患者试行无陪护制，患者的晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。将健康教育贯穿患者入出院的全过程。实行健康教育内容具体化，让每位护士主动为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实施健康教育路径化。每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。关注患者满意度，依据三级

医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理服务满意度调查表，每月护士长晚夜间查房，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理服务满意度低的科室，要求科室组织讨论，查找问题，提出改进措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。实行护工协助护士加强患者的生活照料，减轻患者家属负担。综合服务中心开展双休日、节假日陪检工作，全院临床科室患者检查陪送覆盖面100%，对陪检人员进行培训，防范病人外出检查时意外伤害（摔伤、跌倒、碰伤等）事件的发生。制定实施陪护与探视制度，逐步降低陪护率。力争全面实现“优质护理服务”全覆盖。

（五）深入开展“志愿服务在医院”活动。

认真贯彻落实卫生部“志愿服务在医院”活动，我院组织了三批共136名志愿者来医院开展了主题为“志愿服务进医院、携手医患献爱心”的志愿者活动，深入门诊及临床科室等9个部门为患者及患者家属办理入出院手续、陪送病人入病区、发放健康教育资料、陪同病人检查等形式多样的服务，志愿者在我院累积服务5080人次〃小时。

（六）落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

医院于年成立了“投诉服务管理中心”，制定《医院投诉管理办法》，严格执行首诉负责制，以投诉管理工作为载体，把病人的投诉作为深化医疗服务质量的有效资源，每天有专人受理投诉，对病人的投诉做到事事有结果，件件有答复。加强医疗纠纷管理。规范了医疗纠纷处理程序，从重处罚向重预防转变；建立并规范医疗纠纷专家听证会制度，值班院领导每月通报纠纷投

诉情况，利用《医疗管理通讯》及时反馈。定期对医疗纠纷情况进行汇总、分析，由资深专家结合典型案例对员工进行培训教育。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）认真落实医疗质量和医疗安全核心制度。

1.提高医疗质量，保障医疗安全。

严格执行查对制度。制订“腕带”标识管理制度,对患者身份识别层层把关。严格要求对神志不清、危重病人、老年痴呆患者、新生儿、手术患者使用腕带标识；在急诊科、麻醉手术科、ICU、产房与病房之间患者交接中，严格实施查对工作。

加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱制度。医院于2006年实行电子医嘱，在系统实施前就制定了严格的医嘱制度。针对医护人员在下达和执行医嘱中存在的问题，医疗管理部专门制定下发了《关于进一步加强医嘱管理的通知》。

加大临床实验室“危急值”报告制度的执行力度。制定了实验室“危急值”报告制度和实行方案，明确报告重点和检验项目，使用专用的登记簿登记“危急值”报告报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是标本采集、储存、运送、交接、处理等环节。同时，LIS系统实时报告检验结果，并对异常结果进行明确提示。

医院制定印发了《关于加强急危重症患者管理的通知》、《关于加强医院总值班工作的通知》、《对有精神障碍的住院患者的管理规定》、《关于临床科室收治住院患者的有关规定》，加强对特

殊时间段和特殊病人管理。

以病历质量为抓手，促进核心制度的落实。在开展运行病历网络实时监控、每周深入科室检查的同时，改进病历终末质控，实行病历终末质控评分月度公示制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实《病历书写基本规范》，修改电子病历模板；修订《住院病历质量评价标准》、《门诊病历评价标准》；改进病历质控方法和归档流程，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。

为加强门诊安全管理，制定下发《专科门诊综合质量考核管理办法》，改进门诊工作流程，建立考核和评价制度，提高门诊质量。

2.加强护理管理，提高护理质量。

修订完善了医嘱、操作治疗和输血查对制度。规范查对登记工作，每周进行大查对。结合院电子医嘱工作流程，制定了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全执行。

统一使用新版药物配伍禁忌表，制定《药物滴数与剂量换算表》、《特殊药物皮试标准与操作流程》、《输液安全管理制度》、《特殊药物观察制度》等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。

建立完善差错、坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每月进行分析与反馈。建立邮箱、QQ网上交流平台，鼓励护理人员相互交流，主动发现工作中存在的不安全隐患，提出改进建议。制定防范与减少患者跌倒、坠床措施和应急程序；修订压疮评估表等，实施患者坠床与跌倒评估；建立患者监督机制，