缺血性脑卒中治疗指南
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抗凝：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率及残疾率;
能降低缺血性脑卒中的复发率、肺栓塞和深静脉血栓形 成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动 脉内血栓、动脉夹层和椎－基底动脉梗死等特殊亚组尚 无证据显示抗凝的净疗效。
( 1) 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早 期进行抗凝治疗。
扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临
床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。
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二、神经保护：理论上，针对急性缺血或再灌注后细
胞损伤的药物( 神经保护剂) 可保护脑细胞，提高对缺血 缺氧的耐受性。但钙拮抗剂 、兴奋性氨基酸拮抗剂、神 经节苷脂等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实， 故神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实。
6.营养支持：
1) 正常经口进食者无需额外补充营养。 2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人 或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘( PEG) 管饲补充营 养。
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（二）、特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制 中某一特定环节进行的干预。近年研究热 点为改善脑血循环的多种措施( 如溶栓、 抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神 经保护的多种药物。
( 2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、 效益比后慎重选择。 ( 3) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使 用抗凝剂。
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降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特
别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
扩容：( 1) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。
( 2) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗可 考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等 并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。
( 1) 对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根 据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt －PA溶栓治 疗。使用方法: rt －PA0.9mg/kg ( 最大剂量为90mg) 静 脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续 滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者一般生 命体征。 ( 2) 发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt－PA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。 使用方法: 尿激酶100万～150万IU，溶于0.9%氯化钠溶 液100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密 监护患者一般生命体征。
三、其他疗法：
1) 丁基苯酞:是近年国内开发的I类新药。对照试验提示： 治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组 显著改善，安全性好。 ( 2) 人尿激肽原酶( 尤瑞克林)：是近年国内开发的另一 个I类新药。对照试验提示：尤瑞克林治疗组的功能结局 较安慰剂组明显改善且安全 。
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（一）、一般处理
1.吸氧与呼吸支持
1) 合并低氧血症患者( 血氧饱和度低于92%或血气分析提 示缺氧) 应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支 持( 气管插管或切开) 及辅助呼吸。 2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
2.心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电 监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理; 避免或慎 用增加心脏负担的药物。
中国急性缺血性脑卒中治疗
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急性缺血性脑卒中( 脑梗死) 是最常见的 脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80% 其急性期的时间划分尚不统一，一般指 发病后2周内。 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊 断、早期治疗、早期康复和早期预防再 发。
2
治疗分期：
（一）、一般处理 （二）、特异性治疗 （三）、急性期并发症的处理
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1）改善循环
②抗血小板 ③抗凝 ⑤扩容 ⑥扩张血管
①溶栓 ④降纤
2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药
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溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤
溶酶原激活剂( rt －PA) 和尿激酶( UK) 是我国目前使 用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时 间窗为4.5h内或6h内。
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抗血小板：大样本试验( 中国急性脑卒中试验和国
际脑卒中试验) 研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗 效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率 或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风
险
。
( 1) 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～ 300mg/d 。急性期后可改为预防剂量( 50～ 150mg/d)。 ( 2) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶 栓24h后开始使用。 ( 3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷 等抗血小板治疗。
3. 体温控制
1) 对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。 2) 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
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4.血压控制
1) 准备溶栓者，应使收缩压≤180mmHg、舒张压
≤100mmHg 。
2) 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应先处理紧张 焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持 续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴 有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨 慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用 短效药物( 如拉贝洛尔、尼卡地平等) ，最好应用微量输
液泵，避免血压降得过低
Fra Baidu bibliotek
。
3) 有高血压病史且正在用降压药者，如病情平稳，可于 脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 4) 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要 5 时可采用扩容升压措施。
5.血糖控制
1) 血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗 ； 2) 血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或 注射治疗。
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( 3) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适 合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进 行动脉溶栓。 ( 4) 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适 合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进 行动脉溶栓。 ( 5) 溶栓患者的抗血小板治疗或特殊情况下溶栓后还需抗 凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。
抗凝：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率及残疾率;
能降低缺血性脑卒中的复发率、肺栓塞和深静脉血栓形 成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动 脉内血栓、动脉夹层和椎－基底动脉梗死等特殊亚组尚 无证据显示抗凝的净疗效。
( 1) 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早 期进行抗凝治疗。
扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临
床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。
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二、神经保护：理论上，针对急性缺血或再灌注后细
胞损伤的药物( 神经保护剂) 可保护脑细胞，提高对缺血 缺氧的耐受性。但钙拮抗剂 、兴奋性氨基酸拮抗剂、神 经节苷脂等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实， 故神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实。
6.营养支持：
1) 正常经口进食者无需额外补充营养。 2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人 或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘( PEG) 管饲补充营 养。
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（二）、特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制 中某一特定环节进行的干预。近年研究热 点为改善脑血循环的多种措施( 如溶栓、 抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神 经保护的多种药物。
( 2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、 效益比后慎重选择。 ( 3) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使 用抗凝剂。
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降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特
别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
扩容：( 1) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。
( 2) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗可 考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等 并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。
( 1) 对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根 据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt －PA溶栓治 疗。使用方法: rt －PA0.9mg/kg ( 最大剂量为90mg) 静 脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续 滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者一般生 命体征。 ( 2) 发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt－PA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。 使用方法: 尿激酶100万～150万IU，溶于0.9%氯化钠溶 液100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密 监护患者一般生命体征。
三、其他疗法：
1) 丁基苯酞:是近年国内开发的I类新药。对照试验提示： 治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组 显著改善，安全性好。 ( 2) 人尿激肽原酶( 尤瑞克林)：是近年国内开发的另一 个I类新药。对照试验提示：尤瑞克林治疗组的功能结局 较安慰剂组明显改善且安全 。
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（一）、一般处理
1.吸氧与呼吸支持
1) 合并低氧血症患者( 血氧饱和度低于92%或血气分析提 示缺氧) 应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支 持( 气管插管或切开) 及辅助呼吸。 2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
2.心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电 监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理; 避免或慎 用增加心脏负担的药物。
中国急性缺血性脑卒中治疗
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急性缺血性脑卒中( 脑梗死) 是最常见的 脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80% 其急性期的时间划分尚不统一，一般指 发病后2周内。 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊 断、早期治疗、早期康复和早期预防再 发。
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治疗分期：
（一）、一般处理 （二）、特异性治疗 （三）、急性期并发症的处理
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1）改善循环
②抗血小板 ③抗凝 ⑤扩容 ⑥扩张血管
①溶栓 ④降纤
2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药
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溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤
溶酶原激活剂( rt －PA) 和尿激酶( UK) 是我国目前使 用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时 间窗为4.5h内或6h内。
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抗血小板：大样本试验( 中国急性脑卒中试验和国
际脑卒中试验) 研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗 效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率 或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风
险
。
( 1) 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～ 300mg/d 。急性期后可改为预防剂量( 50～ 150mg/d)。 ( 2) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶 栓24h后开始使用。 ( 3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷 等抗血小板治疗。
3. 体温控制
1) 对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。 2) 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
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4.血压控制
1) 准备溶栓者，应使收缩压≤180mmHg、舒张压
≤100mmHg 。
2) 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应先处理紧张 焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持 续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴 有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨 慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用 短效药物( 如拉贝洛尔、尼卡地平等) ，最好应用微量输
液泵，避免血压降得过低
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。
3) 有高血压病史且正在用降压药者，如病情平稳，可于 脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 4) 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要 5 时可采用扩容升压措施。
5.血糖控制
1) 血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗 ； 2) 血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或 注射治疗。
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( 3) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适 合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进 行动脉溶栓。 ( 4) 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适 合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进 行动脉溶栓。 ( 5) 溶栓患者的抗血小板治疗或特殊情况下溶栓后还需抗 凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。