孕产妇死亡报告材料卡及填卡说明书

孕产妇死亡报告卡

编号1－8 

姓名常住址省市区(县)

暂住址省市区(县) 户口

1. 本地

2. 非本地 死亡时间

计划内外9

1. 计划内

2. 计划外

年龄10-11 分娩地点44

民族12 1. 省(地、市)级医院

1. 汉族

2. 少数民族 2. 县(区)级医院

文化程度13 3. 乡、镇、街道医院

1.大专及以上

2.高中或中

专

4. 村接生室

3. 初中

4. 小学

5.文盲 5. 家中

家庭年人均收入（元）14 6. 途中

1. 1000元以下

2. 1000

元～

7. 其他

3. 2000元～

4. 4000

元～

5. 8000元～

死亡地点45

居住地区15 1. 省(地、市)级医院

1.平原

2.山区

3.其它地

区

2. 县(区)级医院

孕产次 3. 乡、镇、街道医院

孕次16-17  4. 村接生室

产次18-19 

5. 家中

人工流产、引产次20-21  6. 途中

末次月经7. 其他

分娩方式46

0. 未娩 1. 自然产

分娩时间 2.

阴道手术产 3. 剖宫

产

新法接生47

1. 是

2. 否

接生者48 死亡病历摘要或调查小结

1. 医务人员

2. 乡村医生

3. 接生员

4. 其他人员

产前检查49

1. 有

2. 无

初检孕周50-51 

产检次数52-53 

致死的主要疾病诊断

A

B

C

死因诊断依据54

1. 尸检

2. 病理

3. 临床

4. 死后推断

死因分类55-56 

省级医疗保健机构评审结果57

1. 可避免

2. 不可以避免

影响死亡的主要因素58–59 

60-61 

62-63 

国家级评审结果64

1. 可避免

2. 不可以避免

影响死亡的主要因素65-66 

67-68 

69-70 

填卡单位填卡人日期

孕产妇死亡报告卡填写说明

填写的注意事项：

1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式

户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。

2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间

取整数，够半小时往上进。如分娩时间为1994年5月2日12:40则填成94050213

5、在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘

滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明：

1、住址一栏，一定要写清省、市、县的名称。

2、1～8位编号由省级监测负责单位填写。

3、年龄：填写实足周岁。

4、文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，

中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

5、经济水平：此项为估算，指家庭年人均收入。

6、居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其它地区项目中。

7、孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28

周及以后的分娩。双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8、末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，

此项目填999999。

9、分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者填99，如

未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

10、分娩地点：指胎儿分娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，

不详者填9。

(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(2)县(区)级医院：指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(3)乡(镇、街道)卫生院：包括乡镇街道医院及平级的厂矿医院。

(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。

(5)产家

(6)途中

(7)其他：指计划生育服务站等。

11、分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

12、新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、

助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

13、接生者：(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。

(2)乡村医生指村医或个体开业医生。

(3)接生员指受过培训的接生人员。

(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。

14、致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其它的疾病或并发症，则按并发原发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因重度妊高征并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→重度妊娠高血压综合征的顺序填写。

15、死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。

16、死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，

临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。

17、省级医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因

素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其它部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。

孕产妇常见疾病死因分类及编号：

01流产23静脉血栓形成及肺栓塞症

02异位妊娠24肺结核

03妊娠剧吐25 肺炎

04死胎26支气管哮喘

05妊娠期高血压疾病27急、慢性病毒性肝炎

06前置胎盘28特发性脂肪肝

07胎盘早剥29肝硬化

08产后宫缩乏力30各类胆道系统疾病

09胎盘滞留31各类胰腺炎

10软产道裂伤32蛛网膜下腔出血

11子宫破裂33癫痫

12）子宫内翻34缺铁性贫血

13羊水栓塞35再生障碍性贫血

14产褥感染36其他血液病

15产褥中暑37妊娠合并糖尿病

16产褥期抑郁症38妊娠合并内分泌系统疾病