上海1115大火案例分析
上海静安区11·15特大火灾事故警示
预防措施
8 第八篇
高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 政府主管部门加强监督管理的职能 监理单位切实落实履行监理职责
增强人们的警戒意识，自我逃 生方法。
规范施工许可证的发放流程，加强 监督和对违规行为的处罚。
对工程单位提出审查建议，严格施 工阶段的日常管理。
施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实
事故处罚
6 第六篇
根据国务院批复的意见，依照有关规定，
对54名事故责任人作出严肃处理，其中26
名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分。
同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务 院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
上海亮迪化工科技有限公司出借资质
给个体人员张利分包外墙保温工程，上海 迪姆物业管理有限公司（简称迪姆公司） 出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙 分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合 伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程 后，又进行了内部分工。
基本情况
2 第二篇
2010 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、 71 人受伤，建筑物过火面积 12000平方米。
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事故处罚
6 第六篇
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法院依法分别对26名被告人作出一审判决。
监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑 2年
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杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年
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20
张利犯行贿罪被判有期徒刑2年
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特
别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特 别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调 查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方 面及单位负责人出席会议。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
现场操作人员受处理情况
• 20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电 焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被 依法批准逮捕。 • 21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现 场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依 法批准逮捕。 • 22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现 场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批 准逮捕。
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
行贿人员受处理情况
• 23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务， 因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供 应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公 司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业 务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经 理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
上海“11.15”特大火灾事故案例分析
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
有期徒刑13年6个 月
上海金山区添益建材经营部负责人
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理 上海佳艺建筑装饰工程公司原副经 理 上海佳艺建筑装饰工程公司原项目 经理
受贿罪
重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪
有期徒刑11年
有期徒刑16年 有期徒刑15年6个 月 有期徒刑5年
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
32 4. 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损 失72%。
2011年国内事故摘录
1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份 有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰 海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼 吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受 伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火 灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即 调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭 火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产 偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3 女）。
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。
该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。
（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。
施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。
该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。
发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。
（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。
上海1115特大火灾
上海1115特大火灾概要上海1115特大火灾是指发生在2011年11月15日的一起严重火灾事故。
这起火灾发生在上海市黄浦区一个大型商业综合体内，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
本文将详细描述这场火灾发生的背景、火灾原因、应急处理和事后救援工作。
一、火灾背景上海市黄浦区是中国最繁华的商业中心之一，吸引了大量的人流和商业活动。
而发生火灾的商业综合体位于该区的核心区域，是一座集购物、餐饮、娱乐为一体的大型建筑物。
当天正值周末，商场内正处于高峰期，人员聚集密集。
二、火灾原因据初步调查，这起火灾是由电气设备故障引起的。
商业综合体内的电线和电器设备使用已经超过了设计寿命，且没有正常的维护保养计划。
另外，消防设施也存在缺陷，如灭火器过期失效、灭火系统未进行定期检查等。
三、应急处理火灾发生后，商业综合体的消防报警系统立即启动，自动向消防部门报警。
同时，商场内的摄像头监测到火源，向管理人员发送紧急通知。
商场内的人员被安全疏散，紧急出口和疏散通道得到了有效利用。
消防部门接到报警后，迅速派出火灾扑救人员和救援队伍。
消防队员利用消防水枪和灭火器对火源进行扑灭，并对周边区域进行安全隔离，以防止火势蔓延。
同时，救援队伍进入建筑物内进行搜救，确保没有人员被困。
四、事后救援工作火灾扑灭后，事后救援工作立即展开。
首先，对建筑物进行全面检查，排除潜在的火灾隐患，修复电气设备和消防设施等。
其次，进行严格的事故调查，确定火灾起因，并追究责任。
商业综合体的管理方承担了重要责任，因为他们没有按照规定进行设备维护和检查。
此外，同时对消防设施的运行和维护进行全面检查和改进。
加强消防安全教育，提高员工和顾客的火灾防范意识。
确保类似的火灾再次发生的可能性降到最低。
五、教训与启示上海1115特大火灾教训了我们火灾应急处理和防范的重要性。
电气设备和消防设施的维修和保养是非常关键的。
在商业综合体等人员密集场所，应加强消防演练和培训，提高人员的应急逃生能力。
上海1115特大火灾事故调查报告(DOC)
目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (3)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
建筑火灾案例
建筑火灾案例案例一：《上海“11·15”特别重大火灾事故：沉痛的教训》前言建筑啊，那本应是我们遮风挡雨、安身立命的港湾。
就像鸟儿的巢，精心搭建起来容纳温馨与希望。
可是，一旦火灾这个恶魔闯入，那美好的一切可能瞬间化为乌有。
今天咱们就来讲讲上海“11·15”特别重大火灾事故，这可是给我们敲响了一记超级响亮的警钟啊。
案例素材来源这个案例的素材来源于当时的新闻报道、官方调查结果以及众多亲历者和目击者的讲述。
那时候，各大媒体纷纷聚焦这一事件，详尽地报道了整个事件的发生过程、救援情况以及后续的处理等。
那是2010年11月15日的上海，一座高层住宅大楼，本应是平平常常的一天。
这大楼就像一个巨人站在那儿，里面住着好多户人家，就像一个个小蜂巢里的蜜蜂，忙忙碌碌地过着自己的小日子。
那天下午，大楼外立面正在进行节能改造工程施工。
谁能想到，一场灾难就这么悄悄降临了呢？施工过程中，火花四溅，就像调皮的小鬼在四处捣乱。
这些火花一下子就点燃了大楼周围的尼龙网等易燃物。
火这个恶魔啊，一旦抓住机会，就像饥饿的野兽看到猎物一样，疯狂地蔓延开来。
火势迅速从大楼的底层向上攀爬，那速度快得就像一阵龙卷风席卷而来。
浓烟滚滚，把整个大楼都包裹了起来，就像给大楼穿上了一件黑色的丧服。
大楼里的居民们一开始可能还没意识到危险的严重性，等反应过来的时候，大火已经烧到家门口了。
很多居民被困在楼里，那情景就像被困在笼子里的小动物，惊恐万分。
有人试图冲下楼，可是浓烟熏得人睁不开眼，就像走进了一个黑暗的迷宫，找不到出口。
还有人躲在屋子里，盼着救援快点到来，那种感觉就像在黑暗的大海上等待着一艘救命的船。
消防员们很快就赶到了现场，他们就像超级英雄一样，不顾危险地冲向大火。
可是这火实在是太凶猛了，就像一个顽固的敌人，怎么也不肯轻易被打败。
消防云梯车不断地升高，试图接近高层的被困居民，就像伸出的援手想要把他们从危险中拉出来。
但是，这场大火造成了极其惨重的后果。
上海11.15火灾事故案例分析
严重损失，应付直接领导责任。②施工企 业主要领导人平时不注重抓企业管理和对 作业环境不进行检查导致基层违章指挥违 章作业，负有领导责任。
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15” 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
1、基本概念 ①.燃烧 燃烧是可燃物与氧化剂作用发生的放热反 应,通常伴有火焰,发光和(或)发烟现象 通常伴有火焰,发光和( ②.火灾 在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害
2、燃烧的三要素 ①.可燃物 能与空气中的氧或其它氧化剂起剧烈反应 ②.助燃物 能帮助和支持燃烧的物质 ③.着火源 能引起可燃物燃烧的能量
在施工过程中，要针对薄弱环节，重点检 查施工现场消防安全责任制落实情况、用 火用电和危险品的储存情况、职工宿舍的 消防安全、消防器材配备情况。 二、严格按照“谁主管、谁负责” 二、严格按照“谁主管、谁负责”的原则 层层落实责任制。 公安部有关条令规定， 建筑工地施工现场的消防安全由施工单位 负责，实行施工总承包的，有总承包单位 负责。分包单位向总承包单位负责，服从 总承包单位对施工现场的消防安全管理 。 对建筑物局部改建、扩建和装修的工程 ， 建设单位应当与施工单位在立订合同中明 确各方对施工现场的消防安全负责。
3、辽宁万达商业广场火灾。2010年8月 、辽宁万达商业广场火灾。2010年 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 火灾，造成9 火灾，造成9死9伤的后果。火灾系售楼处 沙盘电路故障引发。
胶州路教师公寓火灾
烧等级是属于B2级的。如果材料和工程是合格的，
没有违规操作，聚氨酯本身应该是不存在很大安全隐
患的。
事实上目前任何化工类保温材料几乎是难以做到完全
隔离大火。因此在施工过程中一定要更加注重管理。
5.启示
关于现场安全管理 该工程层层转包、管理脱节，导致施工现场安全责 任不明确、制度不健全、措施不落实。
施工单位违反施工程序，在喷涂聚氨酯泡沫保温材
上海“11.15” 胶州路教师公寓火灾 事故分析
小组成员
目录
1.事故简介 2.事故背景 3.事故原因 4.判决结果 5.启示 6.此类风险应对策略
1.事故简介
时间：2010年11月15日14时15分许
地点：上海市静安区胶州路728号公寓大楼
事件：当日14时14分，电焊工在加固胶州路728号公寓大楼10
料后实施动火，且动火未经审批，动火人员无证操
作，动火现场无人监护，施工现场大量聚氨酯碎屑、
碎块等可燃易燃物未清除，直接导致了火灾的发生。
5.启示
在建筑外保温材料易燃、四周尼龙防护网包围、高 层建筑“烟囱”效应等多重因素叠加下，起火后迅 速烧到顶层，随后又沿着外墙保温材料、脚手架及
防护网迅速由外向内蔓延到整幢建筑。
层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾 后果：造成58人死亡、71人受伤，直接经济损失1.58亿元
2.事故背景
事故发生在上海世博会刚刚结束后的半个月，当时此栋楼所在小区
于 2010 年9 月 15 日开始进行节能综合改造工程施工，施工内容
包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯泡沫保温材料、更换外窗
程序法：现场管理人员制定详细施工方案、生产工序、安全准则等，
以无形的标准化、制度化、规范化方式避免风险。
大城市的火灾事故案例分析
大城市的火灾事故案例分析一、案情概述2010年11月15日晚上8点，上海市某大型购物中心发生火灾事故，据当时的报道，该购物中心内部有4层楼高，总面积达10万平方米，火灾发生时，现场有上百名顾客和员工在内。
火势迅速蔓延，浓烟滚滚，导致众多人员被困，许多人在逃生时受伤。
消防部门战斗了近7个小时才将火灾扑灭，整个购物中心被严重破坏，数十家商铺受到不同程度的损坏，直接经济损失高达数亿元。
更为令人痛心的是，火灾事故中还有16人遇难，38人受伤，给城市带来了极大的社会影响。
此次火灾事故在上海引起了巨大的关注和反思，各方对火灾起因、应对措施等方面进行了深入的讨论和分析。
接下来我们将对上述火灾事故进行详细的案例分析，以期总结出有益的经验和教训，为今后的火灾防范和应对工作提供有益的参考。
二、火灾事故成因分析1. 违规管理和监管不力购物中心作为大型商业建筑，其内部存在着无数商铺、餐饮场所，以及大量的人员流动。
在事故发生前，购物中心存在诸多管理混乱的现象，包括消防安全隐患排查不彻底，消防通道被摆放货物挡住，应急疏散逃生通道不畅，疏散指示标识模糊，疏散/逃生路线规划不合理等问题。
这些问题都是火灾发生后导致伤亡加剧的原因。
此外，由于相关监管部门监督不力，未能发现和纠正这些违规行为，因此使得火灾风险得不到有效控制。
2. 设施设备缺陷在购物中心日常运营过程中，由于长期的使用和维护不善，部分设施设备出现严重的老化、损坏情况，比如电气线路老化、安全防护设施缺失等。
火灾事故发生时，这些老化的设施设备可能成为火灾的发生和扩散源，从而加剧了火灾的危害程度。
这也充分暴露了购物中心在安全管理和设备维护上的漏洞和不足。
3. 应急处置不当在火灾初期，购物中心应急处置措施存在不足之处：消防安全设施未能发挥应有作用，消防水源不足，消防车辆无法靠近现场等等。
这些问题在一定程度上影响了消防人员的及时扑救，加速了火灾的蔓延。
此外，购物中心内的疏散逃生预案制定不完善，人员疏散慢、混乱等也使得伤亡情况恶化。
上海“11.15”特大火案例.
概 2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路
况
姚路附近的一座约30层的公寓楼发生
人员伤亡：特别重大火灾事故遇难人数上 升到58人 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。
原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
静安监理在其网站上公布监理动态称：“10月15日 技术顾问室巡查了教师公寓外墙外保温工程，该工程为 3幢28层高层住宅，计划3个月完成。目前脚手架已搭至 7层左右。在对现场资料检查过程中发现：存在脚手架 专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审 等现象，工地存在部分安全隐患，针对以上问题，技术 顾问室巡查组要求监理人员督促施工单位落实整改。”
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1府网11月22日消息
上海佳艺在2006年被列入“取得安全生产许可 证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”， 被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。 而在2008年，上海城乡建交委公布未按规定开展 2008年度安全质量标准化考核的企业名单中，上 海佳艺又赫然在列。
佳艺在静安区则是一家“优秀公司”。在静安 区政府网站公开信息上，上海佳艺2006年度、 2007年度两度荣获“静安区实事重点工程立功竞 赛优秀公司”的称号。
11.15上海胶州路特大火灾
事故案例/案例分析
“11.15”上海胶州路特大火灾
一、事故经过
2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固上海静安区胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
二、事故原因
1.火灾的直接原因是施工方所雇用的4名电焊工没有受过安全技术培训，无特殊工种上岗证，严重违反操作规程，引发大祸害逃离现场。
2.该工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。
3.施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。
4.事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。
5.有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、吸取教训及防范措施
这起特别重大火灾事故给人民生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了很大的社会负面影响，教训十分深刻。
国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。
特大火灾事故案例分享
特大火灾事故案例分享特大火灾事故是一种严重的灾难，可以给人们造成巨大的伤害和损失，无论是人员伤亡还是财产损失都是不可估量的。
在这篇文章中，我们将分享一些近年来发生的特大火灾事故案例，以帮助我们更好地了解并掌握相关知识。
1. 上海“11.15”金色海岸火灾事故2010年11月15日，上海市松江区发生一起严重火灾事故，导致58人死亡。
这场火灾发生在金色海岸商业楼和写字楼，火灾发生时相当于一个建筑的45层，造成数十个房间受损或完全毁坏。
这次事故造成的损失为人民币7000万元左右。
这次火灾的原因是因为在建筑施工过程中，电线被放置在可燃物上面，当电线因过热而燃烧时，可燃物燃烧也逐渐发生，并引起越来越多的火焰。
此外，因为缺乏相应的消防设备和措施，火灾很快就扩大到周围的建筑物。
这也提醒我们在建筑施工过程中注意安全措施和管理，以及在出现火灾时及时采取相应的措施和应急处置。
2. 天津“8.12”港口爆炸火灾2015年8月12日，天津港口发生惊人的爆炸事故。
事故造成173人死亡，超过800人受伤，并造成超过10亿元的财产损失。
这也是近年来全球最严重的港口事故之一。
此次事故的原因是因为在仓库存储的有毒化学物质像硝化甘油、氰化物等，由于条件和环境等多种因素，这些高危物质最终快速自然爆炸。
这次事故的教训是，严格控制有毒化学物质的使用量和管理，加强港口安全控制，建立健全的应急预案。
3. 广东“3.29”火车站火灾2014年3月29日，广东铁路广州车站发生一起特大火灾事故，造成32人死亡，另有90人受伤。
这场火灾是由于一名男子使用汽油和刀具向人群投掷并点燃的。
此次事件反映了社会治安和人性道德问题。
广大市民应该加强自我保护意识，提高警惕，协力应对不良行为，同时政府也应加强应急预案和公共安全管理。
总之，特大火灾事故给我们带来了重大的损失，以及深刻的教训。
为了避免类似事件的再次发生，我们应加强对火灾预防、应急处置等方面的学习和加强。
火灾案例分析
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目录
案例一：上海静安公寓火灾
事故经过 2010年11月15日，上海市静安区一幢28层公寓楼发生火灾。起火点位于10楼，由于当时正 在进行电焊施工，火花落在一楼电梯口处，引燃了那里的易燃物，造成火势迅速蔓延 事故原因
火灾案例分析
员工应接受消防安全培训：掌握基本的消防安全知识和技能，提高火灾防范意识案例 二：吉林商业大厦火
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THANKS 感谢恩师
事故的直接原因是施工方在未做好安全防护措施的情况下进行电焊施工，导致火花落在一 楼电梯口处，引燃了那里的易燃物。另外，施工现场消防安全管理不规范，消防安全责任 制未有效落实，也是事故发生的重要原因 事故教训
在进行电焊等危险作业时：必须做好安全防护措施，防止火花等落到易燃物上
施工现场应加强消防安全管理：落实消防安全责任制，确保消防设施完好有效
上海11.15教师公寓特大火灾事故调查报告
目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (4)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查报告一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
上海1115火灾事故案例分析PPT课件
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竹板。还因装修工程违法违规、层层多次 分包，施工作业现场管理混乱，存在明显 抢工行为。事故现场违规使用大量尼龙网、 聚氨酯泡沫等易燃材料。以致火势迅速向 垂直方向和周边蔓延，在极短的时间形成 大面积密集火情。同时，现场施工工地较 大、风助火势加速了火灾的蔓延。
事故简介
2010年11月15日，上海余姚路胶州路 一栋高层公寓起火。公寓内住着不少退休 教师。起火点位于10—12层之间，整栋楼 很快被火包围，楼内有不少居民没有能够 撤离。大火导致58人遇难另有70余人不同 程度的受伤，事故造成约5亿人民币的直接 损失。
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事故回放
对生命的抢救与痛惋，对责任 的懈怠与追问，镜头定格这场比
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相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
多家作业和无证电焊工上岗，对项目安全
管理不到位。
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外墙保温构造示意图
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聚氨酯泡沫材料
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大楼淹没在浓烟中
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大火过后人们的家园
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事故的结论和教训
1、事故主要原因：本次事故主要原因是由于施工 单位违章操作，在有易燃材料的作业场所使用电 焊作业没有制定相关的安全管理措施，也未配专 业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器 材。
第12讲 上海静安区1115特大火灾事故案例分析
原因分析：
会议指出，经初步调查分析，该公寓在装修作业中，施工 脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防 护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式 大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规 行为导致的特别重大责任事故。
事故暴露的违法违规问 题主要有：一是电焊工 无特种作业人员资格证 上岗作业，严重违反操 作规程，且引发大火后 逃离事故现场。二是装 修工程违法层层多次分 包，导致安全责任不落 实。三是施工作业现场 管理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢工 期、抢进度、突击施工 行为。
上海佳艺建筑装饰 工程公司原法定代表 人、经理黄佩信犯重 大责任事故罪、受贿 罪被判有期徒刑16年， 原副经理马义镑 犯重大责任事故罪、受贿罪被判有期徒刑15年6个月， 原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有期徒刑5 年，安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6 个月；上海静安区建设总公司原法定代表人、总经理 董放犯重大责任事故罪被判有期刑2年，吴国 略犯重大责任事故罪被判有期徒刑1年，缓刑2年， 王永亮犯重大责任事故罪免予刑事处罚。
上海市静安区建 设总公司承接该工程 后，将工程转包给其 子公司上海佳艺建筑 装饰工程公司（以下 简称佳艺公司），佳 艺公司又将工程拆分 成建筑保温、窗户改 建、脚手架搭建、拆 除窗户、外墙整修和 门厅粉刷、线管整理 等，分包给7家施工 单位。
其中上海亮迪化工 科技有限公司出借资质 给个体人员张利分包外 墙保温工程，上海迪姆 物业管理有限公司（以 下简称迪姆公司）出借 资质给个体人员支上邦 和沈建丰合伙分包脚手 架搭建工程。支上邦和 沈建丰合伙借用迪姆公 司资质承接脚手架搭建 工程后，又进行了内部 分工，
事故基本情况
上海市静安区胶州 路728号公寓大楼所在 的胶州路教师公寓小区 于2010年9月24日开始 实施节能综合改造项目 施工，建设单位为上海 市静安区建设和交通委 员会，总承包单位为上 海市静安区建设总公司，
安全事故典型案例分析
典型事故案 例分析
析典 型 事 故 案 例 分
典型事故案例分析
经 现 场 勘 验 ， 事 故 发 生 前 ， 事 故 起 重 机 的 4 个 夹 轨 器 齐 全 、 有 效 且 均 可 以 正 常 投 入 使 用 ， 但 均 处 于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造 成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿 轨道滑动至终端并倾覆。
典型事故案 例分析
第四章：典型事故案例分析
二、事故原因分析
事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成 的责任事故。
1.直接原因
（1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导 致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上。 （2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。
典型事故案例分析
一．事故介绍
○ 上海11.15教师公寓特大火灾事故 ○ 2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行外墙保温改造工程，在北
侧外立面进行电焊作业。金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外 墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终 造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失 1.58亿元。
刑罚 有期徒刑16年
滥用职权罪
有期徒刑5年
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
第四章：典型事故案例分析
姓名 周峥
上海1115特大火灾的教训和启示
上海1115特大火灾的教训和启示正文：一：事件概述2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
该火灾发生在一座高层住宅楼中，迅速蔓延，导致了大量居民无法及时逃生，受到了严重威胁。
本章将详细介绍该火灾的发生过程和主要影响。
1.1 火灾发生过程该火灾发生在凌晨2时左右，起因是一名居民不慎将家里的电器设备连接线短路，导致火焰迅速蔓延。
由于住宅楼内空气流通不畅，火势迅速扩大并燃烧至周围楼层。
事发时许多居民还在睡梦中，无法及时逃生。
1.2 人员伤亡情况该火灾造成了80人丧生，200多人受伤。
其中包括居民和救援人员。
由于火势猛烈，并且楼内消防设施不完善，导致救援困难，加重了人员伤亡的程度。
二：事故原因分析本章将对该火灾的原因进行详细分析，以期总结教训和提出启示。
2.1 电器短路起火原因是一名居民家里的电器设备连接线短路，引发火灾。
这种情况是由于电线老化或者不规范安装，导致电流过大，进而引发火灾。
2.2 消防设施不完善楼内的消防设施不完善，如灭火器数量不足、消防通道被杂物堵塞等。
这使得火灾发生后，救援人员无法及时扑灭火势，增加了人员伤亡和财产损失。
三：教训和启示根据该事件，我们可以总结出以下教训和启示：3.1 定期检查电器设备居民应定期检查家中电器设备的安全性，并注意更换老化电线，确保电器设备正常工作和使用安全。
3.2 完善消防设施楼内的消防设施应得到及时检修和更新，保证灭火器数量充足，消防通道畅通无阻，以及安装火灾报警器等。
这样才能在火灾发生时，及时采取措施进行灭火和救援。
附件：本文档无附件。
法律名词及注释：本文档无涉及法律名词及注释。
正文：一：事件背景2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了巨大的人员伤亡和财产损失。
该火灾发生在一座高层住宅楼中，使居民面临了严重的危险和困境。
本章将详细描述该火灾的背景信息和相关情况。
1.1 火灾起因据初步调查，该火灾起因是一名居民家中的短路电线引发的。
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案例分析
上海11.15 火灾
11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因
1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”
13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
3、易燃材料大面积集中
着火点位于楼北面墙东侧，火情向上呈扇形扩散，并向西蔓延至南面墙。
同时，滴落的燃烧物引发北面墙西侧低层脚手架燃烧，并向上形成二次扇形扩散。
尼龙网、竹跳板、聚氨酯泡沫等易燃材料集中燃烧；火借风势，迅速蔓延，在大楼四周形成火圈。
上海市消防局局长称，“消防人员到现场以后，失火楼整个已经形成了立体性的全面的燃烧…大楼使用的外保温材料主要是聚苯乙烯和聚氨酯泡沫材料..。
”
公安部四川消防科学研究所副所长卢国建介绍，用于建筑保温的材料，本身应该具有一定阻燃性，“用小火源点不着，明火烧起来后很快熄灭，起码是B2级。
”但他也强调，这类材料的阻燃处理技术要求很高，出现前述情况，可能是产品阻燃处理不均匀造成的。
在失火大楼实施的节能改造工程，使用了可能并不合格的外保温材料。
而聚氨酯泡沫燃烧产生的有毒气体，则可能加重了大火带来的伤痛。
外墙保温材料的选择和质量管控摆在了工程设计和管理者的面前,今后,必须杜绝易燃物作外墙保温材料。
4、多层分包，管理链加长，特种作业安全监管不到位
曾数次被吊销执照和通报点名的承包商佳艺装饰揽下该工程，再次分包给数家建筑和装饰公司，而树状分包结构的底端聚集着数十家规模不等的小施工队。
多层分包的结果,导致施工消防设施投入不到位。
5、电焊工作业正确做法
a、电焊工作业前必须在总承包项目部办理现场动火审批手续，明确动火时间、部位、作业人数(焊工是否持证上岗)。
b、现场动火审批手续经批准后,才能作业。
作业时间段专职安全员必须到位检查。
c、电焊工作业时必须带三种东西：灭火器,装有水的水桶及接渣斗(接住火种下坠的铁制容器)。
6、在居民居住区进行大面积的外墙施工，法规缺失、安全技术保障不力
在密集的住宅区且楼内有居民居住的情况下，大面积的外墙施工，在现实条件下如何保障施工安全和居民的居住安全，安全技术如何保障和相关法规方面亟待规范。
二、教训与难题
1、密集的住宅区的大面积的外墙施工，亟待法律规范。
必须禁止易燃物作外墙保温材料。
2、现代城市高楼林立，建筑自防火和高层建筑消防凸显重要。
三、消防安全，警钟长鸣
世博盛景城市让生活更美好
警钟长鸣城市更需建筑安全
上海市政府已将11月15日定为城市安全日
相关资料来自新华网招商建设赵锐。