邯郸市市本级城镇职工医疗保险实施办法(试行)

邯郸市市本级城镇职工
医疗保险实施办法（试行）
目录
第一章总则
第一条根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案》（邯政〔2000〕14号）等有关政策，制定本办法。

第二条医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，邯山区、丛台区、复兴区参照本办法执行。

第三条市劳动和社会保障行政部门负责医疗保险的管理工作，市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责医疗保险业务工作。

第四条市本级（邯山区、丛台区、复兴区、峰峰矿区除外）所属用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及驻市中央、省属单位，应当按照属地管理原则参加市本级医疗保险，执行统一政策。

第五条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按月领取基本养老金的退职人员）、外商投资企业的中方职工均为医疗保险的对象。

第六条医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，分险种单独建帐，不得挤占挪用，并接受监督。

经办机构的事业经费不得从医疗保险费中提取，由财政列支。

第七条医疗保险基金支付医疗费时，所用药品要符合《河北省城镇职工基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《邯郸市市本级城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《邯郸市市本级城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》。

第二章基本医疗保险
第一节基本医疗保险费的筹集和管理
第八条基本医疗保险费的征缴按《邯郸市城镇职工基本医疗保险方案（试行）》第八条执行。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第九条新建单位参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以本市上年度职工平均工资作为缴费基数。

停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市上年度职工平均工资的百分之八点五代缴。

第十条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

统筹基金和个人帐户基金分别核算，不能互相挤占。

第十一条基本医疗保险费按月缴纳。

用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十二条用人单位申报和缴纳基本医疗保险费，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和劳动和社会保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。

第十三条用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金；用人单位终止后无接收或无继续经营者的，按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足一年和为退休人员缴足以后所需（计算至七十周岁）的基本医疗保险费。

第二节个人账户的建立和使用
第十四条经办机构为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。

个人缴费部分按上年度工资收入的百分之二划入；单位缴费部分按下列比例划入：年龄不足四十五周岁的，按本人上年度工资收
入的百分之一；四十五周岁及其以上的按百分之二。

职工年满四十五周岁后，由经办机构从次月起为其变更个人账户记入比例。

退休人员的个人账户，以本人上年度退休费用为基数，按百分之四的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。

第十五条个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

第十六条个人账户使用医疗保险卡（IC卡）通过计算机网络系统管理。

个人账户于年初或参保当月核定当年应计入额，并分配到每个月中。

职工就医时，只能使用当月以前计入的金额和上年结转的余额，超出部分由本人负担。

有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，经办机构据此为其职工一次性注入个人账户。

职工就医时，按实际注入金额使用个人账户。

第十七条职工的IC卡要妥善保管，丢失或损坏后，应持所在单位证明，及时到经办机构办理挂失、补发或换发手续。

第十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。

第十九条易地安置的退休人员的个人账户按月发给本人。

第三节统筹基金的建立和使用
第二十条用人单位缴纳的基本医疗保险费，划入个人账户后，其余部分作为统筹基金，由经办机构统一管理使用。

第二十一条统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。

第二十二条统筹基金支付医疗费的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数计算，且按医疗机构的级别区分。

未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担，起付标准每年调整一次。

（一）一级及其以下医疗机构在职职工为四百元，退休人员为三百元；二级医疗机构在职职工为五百五十元，退休人员为四百五十元；三级医疗机构在职职工为七百元，退休人员为六百元。

从三级医疗机构转出的就医人员一律执行三级医疗机构起付标准。

医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低百分之二十，但起付标准最低不低于二百元。

（二）恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物，医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。

第二十三条统筹基金支付医疗费的最高限额为本市区上年度职工平均工资的四倍左右，二OO一年度定为二点五万元，以后每年调整一次。

第二十四条一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。

急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

经批准转院且转院过程在五日内的，两次住院可视为一次住院。

一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。

职工一次住院医疗费在起付标准（含起付标准）以下的，不视为一个住院人次。

第二十五条超过起付标准部分的医疗费个人负担比例按下列规定执行：
在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至五千元部分，在一级及其以下医疗机构就医为百分之十八，在二级医疗机构就医为百分之二十，在三级医疗机构就医为百分之二十二；超过五千元至一万元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为百分之十三，在二级医疗机构就医为百分之十五，在三级医疗机构就医为百分之十七；一万元以上部分，在一级及其以下医疗机构就医为百分之八，在二级医疗机构就医为百分之十，在三级医疗机构就医为百分之十二。

退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目，以及使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付百分之二十，其余百分之八十再由个人和统筹
基金按比例支付。

第二十六条职工因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于基本医疗支付部分诊疗项目和使用属于医疗保险药品目录中“乙类目录”药品需个人自付百分之二十外，其余全部由统筹基金支付。

第二十七条经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，参保人员个人负担比例提高5个百分点。

第四节医疗管理
第二十八条定点医疗机构和定点零售药店应设立专门医保机构或确定专人负责医疗保险工作。

其主要职责是：（一）承办医疗保险的服务业务，并制定相关的管理制度。

（二）认真执行医疗保险的政策、规定。

（三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向经办机构传送有关信息和报送有关报表。

（四）承办有关医疗保险的其他事宜。

第二十九条经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第三十条为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应按经办机构的要求建立计算机系统，并与经办机构联网。

第三十一条职工患病时，可凭医疗保险病历本和 IC卡等有关证件，到定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药（处方用药需持处方）。

第三十二条职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治，并在五日内补办有关手续。

第三十三条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。

第三十四条职工患医疗保险长期慢性病、恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，到劳动保障行政部门办理“诊疗证”后，到指定的定点医疗机构接受治疗。

第三十五条职工住院时，定点医疗机构应按经办机构的要求进行登记，并及时通过计算机系统上传经办机构备案。

职工住院期间，定点医疗机构应按照经办机构的要求及时将住院职工的医疗费用明细输入计算机，并上传经办机构。

职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。

患者出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天，中草药不得超过七付。

第三十六条因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保管理部门同意。

紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在五日内补办有关手续。

第三十七条职工在住院期间，需做特殊检查、特殊治疗时，由经主治医师填写申请单，副主任医师、主任医师或科主任签署意见，报本医疗机构医保管理部门审批。

第三十八条因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病、精神病等），需转往其他同级定点医疗机构诊治的，须经副主任医师、主任医师或科主任签署意见，报本医疗机构医保管理部门审批。

第三十九条因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保主管领导签署意见，报经办机构备案后方可转院。

第四十条参加市本级基本医疗保险的常驻外地的在职职工以及易地安置的退休人员，住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应到县级以上公立医疗机构诊治，并应在住院后五日内由用人单位报知经办机构。

上述职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物一年所发生的医疗费，以市本级同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办法。

未超过总量控制标准的，按本办法有关规定执行，超过总量控制标准部分由个人负担。

按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，通过大额医疗保险途径解决。

第五节医疗费的支付与结算
第四十一条职工在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发生的医疗费使用IC卡直接结算，个人帐户不足时，由职工个人自付现金。

第四十二条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，出院时由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算。

应由统筹基金支付的医疗费记账结算。

第四十三条经办机构与定点医疗机构按“共同参与、专家互审、预定总量、分项审核、违规扣罚、同比分配”的办法结算。

第四十四条经办机构每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，经专家互审，依照有关审核标准，扣除不合理费用后，确定各定点医疗机构分配基数，据此按同一比例分配所预定统筹基金。

第四十五条用人单位欠缴基本医疗保险费时，经办机构应及时通知各定点医疗机构，其职工住院医疗费由个人自付，统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本办法的规定履行有关手续。

用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，经办机构应恢复其职工享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。

欠缴期间发生的医疗费，由用人单位凭病历本、IC卡、出院小结、住院医疗费明细表、医疗费收据到经办机构审核，按规定报销。

第四十六条职工因急诊抢救、恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应药物时所发生的医疗费，先由个人现金垫付，诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、IC卡、医疗费收据到经办机构审核，按规定报销。

第四十七条因公出差人员住院或急诊抢救医疗费，由所在单位凭因公出差证明、当地医院病历本、IC卡、复式处方、化验检查报告单、出院小结、住院医疗费明细、医疗费收据经经办机构审核后，按有关规定报销。

第四十八条职工在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住医疗机构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到经办机构按规定报销。

第四十九条转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤放（化）疗的医疗费，先由个人或单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭病历本、IC卡、出院小结、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、转院审批表、医疗费收据，到经办机构按规定报销。

第六节医疗保险手续的办理
第五十条用人单位应确定专人负责职工医疗保险工作。

其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；
（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；
（四）按规定及时足额缴纳医疗保险费；
（五）负责本单位职工医疗保险IC卡、病历本的领取、换发、补发等工作；
（六）负责本单位职工有关医疗费与经办机构结算报销事宜；
（七）承办有关医疗保险的其他事宜。

第五十一条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。

第五十二条新建单位在取得营业执照或获准成立后应在三十日内，向经办机构申请办理基本医疗保险登记。

第五十三条用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到经办机构办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。

第五十四条职工在本市范围内调动，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到经办机构办理缴费基数增减和IC卡变更等手续。

第五十五条职工调离本市，个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。

调出单位须于当月凭调动手续、 IC 卡，到经办机构办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。

第五十六条用人单位与职工解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到经办机构办理缴费基数核减
等手续。

如缴费已满一年，并能通过保留其人事关系的用人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇。

否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。

第五十七条职工退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到经办机构办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。

不符合享受基本养老保险待遇条件的人员，终止其医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。

第五十八条用人单位职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。

单位须于三十日内凭死亡证明、病历本、IC卡，到经办机构办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。

第三章大额医疗保险
第一节一般规定
第五十九条参保人员患大病后，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用问题，适用于大额医疗保险。

第六十条凡是参加我市市本级城镇职工基本医疗保险的单位和个人，应当同时参加大额医疗保险。

未参加基本医疗保险的单位和个人，不得单独参加大额医疗保险。

第六十一条大额医疗保险费全年一次性缴纳，因故中断缴纳大额医疗保险费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大额医疗保险待遇。

第六十二条新参加基本医疗保险的职工，由经办机构按季度为其办理大额医疗保险投保手续，从其参保季度的
第一个月开始享受大额医疗保险待遇。

第六十三条大额医疗保险费的缴费率，最高支付限额以及个人负担比例，由市劳动保障行政部门、财政部门视大额医疗保险费的收支情况进行调整。

第二节国家公务员大额医疗保险
第六十四条原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员，可参照执行国家公务员大额医疗保险，具体单位和人员由市劳动和社会保障行政部门、财政部门共同提出意见，并报市人民政府批准。

第六十五条未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受公务员大额医疗保险政策，所需经费由原单位解决。

第六十六条国家公务员的大额医疗保险费按每人每年八十元标准筹集。

财政按每人每年四十元列入年度财政预算，每年年初由财政部门直接划拨。

经办机构按每人每年四十元从公务员医疗补助金中统一划转。

第六十七条国家公务员大额医疗保险费主要用于当年及参保职工住院费用超过基本医疗保险统筹金最高支付限
额以上的医疗费用；职工个人需自负百分之十的费用，国家公务员大额医疗保险统筹金在一个年度内最高支付限额为十五万元。

第六十八条国家公务员大额医疗保险费，在定点医疗机构发生的，除个人负担部分以押金抵付形式直接结算外，大额医疗保险统筹金负担部分由经办机构每月或每季度核发一次；经批准在定点医院机构以外或转往外地发生的医疗费，先由本人垫付，垫付确有困难的由所在单位帮助解决，待诊治终结后，凭大额医疗转诊审批表、医患双方共同签字认可的医疗费用明细表、医疗费用单据、病历处方本到经办机构审核报销。

第三节非公务员大额医疗保险
第六十九条非公务员大额医疗费保险，由经办机构作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保。

参加基本医疗保险的单位和职工作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。

第七十条大额医疗保险的保险费按每人每年八十元的标准筹集。

由用人单位和职工个人（含退休人员）各负担四十元，个人缴纳部分由参保单位代扣代缴，对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。

第七十一条按基本医疗保险的结算年度计算，参加基本医疗保险职工医疗保险费超过最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付百分之九十，个人自负百分之十。

在一个结算年度内赔付医疗费用的最高限额为十五万元。

第七十二条参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，仍凭IC卡和病历本就医，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。

治疗终结后，凭全部诊断资料、医疗费明细，住院原始单据、大额医疗保险费索赔申请表、本人身份证、IC卡通过经办机构向商业保险公司索赔。

商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后十日内作出赔付。

第七十三条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗保险争议时，由争议方协商解决。

协商不成的，可提请劳动保障行政部门裁决。

第四章补充医疗保险
第一节一般规定
第七十四条补充医疗保险分为公务员医疗补助和非公务员补充医疗保险两种。

第二节国家公务员医疗补助
第七十五条医疗补助经费的筹资标准，根据原公费医疗的实际支出，基本医疗保险的筹资水平和财政的承受能力等情况定为上年度在职职工工资总额和退休人员养老金总额的百分之七点五。

第七十六条医疗补助的经费由市财政列入当年财政预算；原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，需要财政补助的由市财政在核定事业单位财政拨款时给予安排。

未实行国家公务员医疗补助单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受公务员医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。

第七十七条属于财政负担的医疗补助经费，由财政部门按月拨付给经办机构；其他单位的医疗补助经费，由单位按月向经办机构缴纳。

经办机构于每月二十五日前将收缴资金缴纳到财政社会保障基金专户。

具体使用时，由财政根据用款申请拨付经办机构基金支出户。

第七十八条公务员医疗补助经费用于以下情况：
（一）享受医疗补助人员使用基本医疗保险个人帐户而发生的医疗费用的补助。

由经办机构以上年度在职职工本人工资总额和退休人员退休金为基数，按百分之二的比例划入基本医疗保险个人帐户。

个人帐户的使用与基本医疗保险相同。

（二）享受医疗补助的在职工作人员和退休人员患长期慢性病（长期慢性病病种按《邯郸市市本级城镇职工长期慢性病病种目录》执行）及其他特殊病症，在门诊就医而发生的医疗费用的补助。

患长期慢性病及其他特殊病症，应经市劳动和社会保障行政部门认定，并核发“诊疗证”，到指定的定点医疗机构就医。

结算医疗费时，应首先使用个人帐户，个人帐户不足部分，在职人员由医疗补助基金支付百分之八十、个人负担百分之二十，退休人员由医疗补助基金支付百分之八十五，个人负担百分之十五。

由用人单位于月末凭“诊疗证”、指定的定点医疗机构的诊断证明、病历资料、处方、医疗费收据、IC卡，到经办机构审核后，按规定报销。

（三）享受医疗补助人员在基本医疗保险支付范围内住院（含急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应药物）医疗费超过起付标准后至基本医疗保险最高支付限额以内部分，个人自付部分。