(2020年)急性胰腺炎诊治(最新课件)

CTSI 8分
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重症急性胰腺炎病程分期
急性反应期 自发病至2 周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。
全身感染期 2 周～2 个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。
残余感染期 时间为2～3 个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦
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？
治疗费 14.1％
检查费 14.1％
药物费 67.4％
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1.“IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis ” 国际胰腺病学联合会（2002 年德国海德堡）
2.“ Guidelines for the management of acute pancreatitis” 世界胃肠病大会颁布 (2002 年,泰国曼谷)
道经久不愈,伴有消化道瘘
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急性反应期的治疗原则
非手术治疗 治疗重点是加强监护治疗,纠正血液动力学异常、营养支持、防治休克、肺水肿、 ARDS、急性 肾功能障碍及脑病等严重并发症。
抗休克治疗,维持水、电解质平衡。 预防性抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如:亚胺培 南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。 镇静、解痉、止痛处理。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 营养支持
急性胰腺炎的诊治进展 Management of Acute Pancreatitis
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急性胰腺炎的临床困惑
• 重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？ • 施他宁、善宁等是必须应用药物吗？ • 抗生素预防感染是必须的吗？ • 胃肠减压是必须的吗？ • 肠内营养和肠外营养？时机？ • 如何评估胰腺炎严重程度？ • 如何降低患者的医疗费用？
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规范的术语
轻症急性胰腺炎（MAP) 具备AP 的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。 Ranson 评分< 3 ,或APACHE Ⅱ评分< 8 . 重症AP(SAP) 具备AP 的临床表现和生化改变,且具下列之一者: (1)局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ; (2)器官衰竭; (3)Ranson 评分≥3 ;APACHEⅡ评分≥8
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凡证实有感染者,且正规的非手术治疗已超过24h 病情仍无好转,则应立即转手术治疗;若病人过去 的非手术治疗不够合理和全面时,则应加强治疗24h ,病情继续恶化者应行手术治疗。
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对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时引流 在非手术治疗中,病情发展极快,腹胀及腹膜刺激症状严重,生命体征不稳,在24h 左右很快 出现多器官功能不全者,应及时进行腹腔引流。 引流方法可以采用剖腹引流,也可以作腹腔灌洗引流或通过腹腔镜作引流术。中,若怀疑有感染时,则CT引导下细针穿刺术(FNA) ,判别胰腺坏死及胰外 侵犯是否已有感染。 对临床上体温≥38 ℃,白细胞≥20 ×109/ L 和腹膜刺激征范围≥2 个象限者,或CT 上出现气泡 征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。
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严重程度评估
入院即刻评估： ①临床评估：呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性 更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分： 是否≥8；⑥是否存在器官衰竭
入院24小时评估
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全身感染期的治疗原则
有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素,如:喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。 结合临床征象作动态CT 监测,明确感染灶所在部位,对感染病灶,进行积极的手术处理。 警惕深部真菌感染,选用氟康唑或两性霉素B。 注意有无导管相关性感染。 加强全身支持治疗。
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1.《重症急性胰腺炎诊治草案》 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会 张圣道执笔
2.《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2003 年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会 (王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)
①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭 入院48小时 ①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭
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APACHEⅡ＝A+B+C
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Ranson标准
入院时①年龄＞55岁；②WBC＞16×109/L；③血糖＞11mmol/L；④LDH＞350U/L；⑤AST ＞250U/L 入院48h内①HCT下降10个百分点；②BUN升高＞18mmol/L；③PaO2＜8.0kPa；④碱缺失＞ 5mmol/L；⑤血清钙＜2.0mmol/L；⑥估计液体丢失＞6L
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增强CT严重程度指数
影像所见
积分
CT分期
A：正常胰腺
0
B:局部或弥漫性胰腺肿大
1
C:加上胰周炎症改变
2
D:加上单个液体积聚
3
E:加上2个积液或胰内或胰周出现气体 4
胰腺坏死区域
O
0
≤1/3
2
1/3～1/2
4
＞CT1S/I2=CT分期＋坏死区域
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常见病因
胆囊结石:30－60％ 胆道微结石 酒精：30％左右 高脂血症：血TG值≥11.30mmol/ L ,或血TG值5.65～11.30mmol/ L ,但血清呈乳状,可诊断为“高脂 血症性胰腺炎”. ;如同时存在引起高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。 血TG< 5.65mmol/ L 者,即使其TG高于正常范围,也可排除HL 性AP 其他病因: 壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物, ERCP 后,十二指肠乳头旁憩室,外伤性,高钙血症等 特发性：经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者