产科首次病程记录模板

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产科病历模版(完整)

xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。

LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。

此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。

月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。

心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

妇科首程

2017-01-12 12:00首次病程记录一、病史特点：1．患者：王莹莹，女，33岁。

2．主诉：停经38天，恶心，呕吐，食欲差5天3．现病史：平素月经规律，13（4-5/34-35天），量少，色暗红，无腹痛。

末次月经2016.12.04，预产期2017.09.11，10天前自测尿HCG（+）。

5天来觉恶心、食欲差，呕吐数次，今来医院就诊，查尿常规示：酮体（++）彩超提示“宫内早孕”。

以“妊娠剧吐”收住。

近期无心慌、气短，食欲稍差，大小便及睡眠正常4.体格检查：PE：T 36.6℃P 70次/分，R 17次/分Bp 100/70mmHg一般状况可，营养中等，一般体态，步入病室，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双乳房增大，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脏无肿大，脾肋下未及，腹部彭隆，外阴无水肿无静脉曲张，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，孕期饮食欠佳，睡眠二便尚正常。

5.妇科检查：外阴：发育正常；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：前位，如40天妊娠大小，质中，活动，无压痛；附件：双侧未见异常6.辅助检查：1. 尿HCG：（+）。

2. 尿常规：KET（++）。

3.我院彩超示：宫内早孕二、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：1.宫内早孕2.妊娠剧吐2.鉴别诊断：1.葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶可见水泡状组织排除B超可见葡萄状胎块2.妊娠期急性或慢性胃炎急性发作：除有恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛三、诊疗计划：1.完善相关检查2.医患沟通3.补液等对症处理医师签名：。

产科首次病程记录模板精编版

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

首次-病程记录保胎

2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。

现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。

并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。

孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。

孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。

无双下肢浮肿及体征迅速增加。

患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。

无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。

今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。

孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。

既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。

发育正常，营养中等，神清，查体合作。

颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。

脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。

各生理反射存在，病理征未引出。

妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。

实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。

入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

首次病程记录

首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。

3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。

三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。

2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。

产科首次病程记录

产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

产科-电子病历模板

姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。

现病史：患者平时月经规律3-7天，LMP（）EDC（）28-30天停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。

孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。

现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。

既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。

婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。

月经生育史：143-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均28-30正常。

家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体格检查T：℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。

步入病房，查体合作。

毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。

头颅无畸形，耳道无异常分泌物。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。

口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。

颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。

胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。

产科首次病程记录模板

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

★★ 产科首次病程及病程记录 ★★2

★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17时30分姓名: 殷会艳性别:女年龄:24岁。

主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。

现病史: 平素月经基本规律，3－4/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。

停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。

现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。

孕期无双下肢浮肿情况。

精神睡眠可、饮食二便正常。

既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。

23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。

足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。

体检:Ｔ37.3 ℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。

一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。

生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。

产科情况:宫高29cm, 腹围88cm, 先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。

骨盆外测: 24－27－20－10CM，胎儿估计: 2500g肛查: 骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头S-4 宫颈评分:4分，门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L, RBC：5.06×1012/L, HGB:159g/L, PLT:172×109/L, N:76.1%, L:19.5%。

产科病历表格化模板

婴儿住院号
胎
性别活产窒息分钟死
产
脐带眼阿氏记分
身长厘米坐长厘米体重克
头径：枕颏径枕额径枕下前囱径
并发症手术
双顶骨径小周径肩胛围
轻轻轻
儿头：塑形重叠水肿
重重重
异常及并发症
胎盘
重量克
大小厘米
脐带：长厘米
附着
异常
附注
羊水量毫升
注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔
签名：
六、产后记录
姓名病案号
日期
产后
产后情况
子宫复旧
会阴
乳房
其他
主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期：
计划生育宣教：方法介绍
掌握程度
处方：
出院诊断：
1.
2.
3.
签名：
日期：
二、催产素点滴记录
病案号
姓名：年月日
时间
催产素浓度
单位+/毫升
滴数
B·P
P
胎心
宫缩
宫口
先露
高低
附注
签名
强度
持续/间隔
三、住院待产检查记录
姓名病案号
日期
时间
血压
浮肿
尿蛋白
宫底
胎位
胎心
先露底
备注
签名
四、分娩记录
姓名病案号
年龄妊娠次数经产次数血型
产前检查次数梅毒血清反应
现有子女人数子女
既往妊娠史撮要
末次经期预产期
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中

产科首次病程记录模板

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

产科病历 (3)

产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。

无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。

孕期一直正常，并按时进行产检。

主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。

现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。

患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。

伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。

未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。

否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。

过去史无过去史。

家族史无家族史。

体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无明显异常。

心肺听诊未发现异常。

腹部平坦、无压痛。

子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。

肝肾脾无明显异常。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。

•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。

辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。

诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。

处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。

因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。

考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。

随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。

如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。

产科首次病程记录范文

产科首次病程记录范文一、病例特点。

1. 患者基本信息。

今天咱科来了个新患者，[患者姓名]，女，[X]岁。

这位女士呀，就像怀揣着希望的小天使守护者，因为她可是带着新生命的期待来的呢。

2. 现病史。

她自己说呀，末次月经是[具体日期]，算起来现在已经怀孕[X]周啦。

这一路过来啊，早期有那么一点早孕反应，就是早上起来有点恶心，闻到油烟味就不太舒服，不过这也是很多孕妈妈都会有的情况，就像身体在和肚子里的小宝贝悄悄对话：“小家伙，我知道你来了，有点小反应呢。

”孕中期倒是过得挺平稳的，没啥特别的不舒服。

可到了最近啊，她感觉肚子有时候会发紧，就像小宝贝在里面调皮地拉橡皮筋一样，不过没有规律，也没有阴道流血流液啥的。

她就有点担心，这才赶紧来咱们这儿看看。

3. 既往史。

既往身体还算不错，没有什么高血压、糖尿病之类的大病。

就小时候得过一次肺炎，不过早就治好了，就像小树苗曾经有过一点小毛病，现在已经茁壮成长啦。

也没有做过什么手术，就是个普普通通健健康康长大的姑娘。

4. 体格检查。

生命体征挺平稳的，体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

一瞧她的肚子，就像个圆润的小皮球，宫底高度和孕周差不多相符呢。

听胎心的时候，那小宝贝的心跳就像欢快的小鼓点，“咚咚咚”的，心率[具体胎心率]次/分，特别有力，感觉就像在告诉我们：“我在这儿呢，健康着呢！”5. 辅助检查。

刚做了个B超，那B超图像就像小宝贝的第一张照片。

看到子宫里有个小宝宝，胎位是[具体胎位]，胎盘位于[具体胎盘位置]，羊水也适量，就像给小宝贝准备了一个舒适的小泳池。

血常规、凝血功能等一些基本的检查也都做了，血常规里各项指标都还在正常范围内，没有贫血之类的情况，凝血功能也正常，就像小宝贝的保护系统都在正常运转。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

首先考虑的是[X]周妊娠，[具体胎位]位，G[具体孕次]P[具体产次]（如果是初产妇就是G1P0，如果是经产妇根据实际情况写）。

产科表格化病历模板记录

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期出院日期产后情况
预产期分娩日期年龄妊次产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征：产式会阴情况
切开撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况婴儿出院情况
子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍掌握程度
签名: 日期:。

产科首次病程+病历续页1

垣曲县人民医院姓名：产科住院号：49021首次病程记录2013-05-07 14:50一．本病例特点：1．患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。

2．育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。

3．平素月经规律，末次月经2012年8月3日，预产期2013年5月10日。

停经40+天自测尿妊免阳性，未出现明显恶心、呕吐、择食等早孕反应症状，孕早期无药物、毒物及放射线等有害物质接触史。

孕4+月自觉胎动，活跃至今。

孕中、晚期无头痛、头晕、眼花、心悸及阴道流血、流液史，近1月双下肢轻微浮肿，休息后好转，未诊治。

孕期共产检3次，B 超检查6次，均无明显异常发现。

现已宫内妊娠39+4周，患者于今11时无诱因出现不规律腹痛，故入院待产。

4．体格检查：体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：110 /70mmHg，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。

产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。

内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。

5．辅助检查：产科B超检查（2013-05-06）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。

提示：宫内孕、单活胎、头位。

二．拟诊讨论：(一)．初步诊断：1. 宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产2. 前次剖宫产(二)．诊断依据：1．病史：明确的停经史及胎动史；2．症状：不规律腹痛；垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜住院号：49021 3．体征：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm 处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。

产科病程记录

XX市XX区人民医院
产科病程记录
姓名：年龄：床号：住院号：
年月日时首次病程记录
孕妇因停经周，腹痛，见红，阴道流水入院。
（一）病例特点
1、孕妇孕产，末次月经年月日，预产期年月日。停经月
有（无）恶心呕吐等早孕反应，停经月开始有胎动至今。在本院（外院）定期（未定期）作产前
3、辅助检查：B超：胎儿又顶径： cm，羊水暗区 cm，胎盘无 ІºПºШº钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
诊断依据Biblioteka 2、鉴别诊断（三）诊疗计划
检查：
2、入院体检：T ℃，T 次/分，P 次/分， Bp mmHg。
双肺呼音清，未闻及干湿必啰音，心率次/分，律，未闻及杂音，腹隆如孕月。
产科情况：腹围 cm，宫高 cm，先露，胎方位，胎心单＋，次/分
衔接。宫缩。肛（阴）查：宫口 cm，胎膜，先露高低。
骨盆外测量：髂棘间径 cm，髂嵴间径 cm，胝耻外径 cm，坐骨结节间径 cm。

妇科首次病程记录

首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于 10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。

入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。

患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。

入院查体：体温：38.2 C,脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压： 120/70mmH，g 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。

耳、咽、喉未见异常。

牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称，心肺正常。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。

Murph y征（一），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。

脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规B 超示：盆腔积液。

诊断依据： 1. 患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重 2天”为主诉入院。

2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。

3. 辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规 B 超示：盆腔积液。

鉴别诊断 : 1. 异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。

本患者未婚，与本病不符。

2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。

B 超检查有助于诊断。

妇产科首次病程记录

科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：2012-02-11.11：20孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。

病例特点：1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。

2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。

孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。

孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。

3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。

4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。

腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。

肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。

骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。

6. 辅助检查：暂缺。

诊断：G4P1G39+4WROT单胎临产诊断依据：1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。

2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。

腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。

肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。

3. 辅助检查：暂缺4. ……..。

科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

或1. …………….。