《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》要点

《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》要点

第一部分质子泵抑制剂临床应用的基本原则

质子泵抑制剂合理应用的基本原则

一、严格遵循适应证用药

依据《处方管理办法》，医师应当根据医疗、预防、保健需要，在明确诊断的基础上，按照诊疗规范、权威指南、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。不同质子泵抑制剂用于治疗各种酸相关性胃肠道疾病的适应证有所差异，见表1- 1和表1-2。

二、合理制订治疗方案

质子泵抑制剂治疗方案的制订应综合考虑疾病的治疗目标和药物的作用特点，包括药物品种和剂型的选择、用法用量、用药疗程和联合用药等。

(一) 品种选择

根据疾病的治疗目标、药物的效应及患者的意愿，选用安全、有效、价格

适当和用药适宜的药物。

(二) 用法用量

根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。

(三) 疗程

根据疾病的特点和治疗目标确定质子泵抑制剂的治疗疗程，应予适合所治疗疾病的最短疗程。

(四) 抑酸剂的联合使用

质子泵抑制剂不应与其他抑酸剂联合使用。若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂（H2RA）。

三、特殊情况下的药物合理使用

质子泵抑制剂临床应用中存在着部分超出药品说明书适应症和用法用量的特殊情况。

四、监测药物相关的不良反应

警惕质子泵抑制剂长期或高剂量用药可能产生的不良反应，包括高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肺炎、肿瘤等。

警惕质子泵抑制剂与其他药物合并使用引起的不良反应。

五、关注药物相互作用

质子泵抑制剂可改变胃内pH而影响其他药物的吸收和/或溶解，如酮康唑、伊曲康唑、卡培他滨等。

大多数质子泵抑制剂为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，建议单独输注，并选择适宜溶媒。

质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

一、肝、肾功能减退患者质子泵抑制剂的应用

肝功能减退时，质子泵抑制剂的选用及剂量调整须要考虑肝功能减退对药物在体内代谢过程的影响，以及质子泵抑制剂及其代谢物发生毒性反应的

可能性（见表1-）。质子泵抑制剂本身无肾毒性，在人体内主要经肾脏排出。质子泵抑制剂的选用及剂量调整须根据患者肾功能减退程度及质子泵抑制剂在人体内清除途径和比例（见表1-）。

二、老年患者质子泵抑制剂的应用

各年龄段的老年人胃内酸度与青年人相似，老年人酸相关性疾病可以用质子泵抑制剂治疗。

三、儿童患者质子泵抑制剂的应用

四、妊娠期和哺乳期患者质子泵抑制剂的应用

第二部分质子泵抑制剂临床应用管理制度

一、医疗机构制订质子泵抑制剂合理使用管理规定

二、质子泵抑制剂药品品种遴选

三、质子泵抑制剂临床管理措施

四、质子泵抑制剂药事监管

第三部分常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项

质子泵抑制剂应在早餐前30～60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量（见表3- 1）。

使用质子泵抑制剂超过6个月的患者，应逐渐减量至停药。对于接受标准剂量或较大剂量质子泵抑制剂的患者，每周减少50%的剂量；对于接受一日2次方案的患者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至该药的最低剂量；使用最低剂量治疗1周后，即可停药。

一、奥美拉唑

适应证：

(一)口服：

1. 十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；

2. 与抗生素联合用药，治疗H.pylori引起的十二指肠溃疡；

3. NSAIDs相关的消化性溃疡或十二指肠糜烂；

4. 预防NSAIDs引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；

5. 慢性复发性消化溃疡和反流性食管炎的长期治疗；

6. GERD的烧心感和反流的对症治疗；

7. 溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；

8. 卓-艾综合征。

(二)注射剂：

1. 消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；

2. 应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；

3. 预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；

4. 作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、

反流性食管炎及卓-艾综合征。

合理用药要点：

(一)口服：

肠溶片必须整片吞服，至少用半杯液体（≥50mL）送服。药片不可咀嚼或压碎，可将其分散于水或微酸液体中（如果汁），分散液必须在30分钟内服用。

(二)注射剂：

1. 卓-艾综合征患者推荐静脉注射60mg 作为起始剂量，每日1次。当每日剂量超过60mg时分两次给予；

2. 注射用奥美拉唑钠（仅供静脉注射）临用前将10mL专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶媒溶解配制后应缓慢注射至少2.5分钟，最大速率每分钟4mL；

3. 注射用奥美拉唑钠（仅供静脉滴注）粉针剂应溶100mL0.9%氯化钠注射液或100mL5%葡萄糖注射液中，应至少在20～30分钟或更长时间内静脉滴注。禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释；

4. 注射用奥美拉唑钠（仅

供静脉注射）溶解后必须在4h内使用。注射用奥美拉唑钠（仅供静脉滴注）溶于5%葡萄糖注射液后应在6小时内使用；溶于0.9%氯化钠注射液后可在12小时内使用。

二、兰索拉唑

适应证：

(一)口服： 1.胃溃疡；2.十二指肠溃疡；3.反流性食管炎；4.卓-艾综合征；

5.吻合口溃疡。

(二)注射剂：用于口服疗法不适用的伴有出血的胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡、急性胃黏膜损伤。

合理用药要点：

1. PTP包装的药物应从PTP薄板中取出后服用；

2. 注射剂通常成年人每次30mg，一日2次，疗程不超过7天。一旦患者可以口服药物，应改换为兰索拉唑口服剂型；

3. 注射剂临用前将瓶中内容物用5mL 灭菌注射用水溶解，再用