鼻内镜下难治性鼻出血的治疗研究

鼻内镜下难治性鼻出血的治疗研究

发表时间：2012-07-18T15:53:14.073Z 来源：《中外健康文摘》2012年第11期供稿作者：耿秀珍[导读] 鼻出血为耳鼻喉科常见症、急症,抽样调查结果表明部分人群鼻出血发病率高达60%, 80%以上的鼻出血源于鼻中隔前方

耿秀珍（河南省滑县人民医院耳鼻喉科 456400）

【中图分类号】R765.23【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0253-02 鼻出血为耳鼻喉科常见症、急症,抽样调查结果表明部分人群鼻出血发病率高达60%, 80%以上的鼻出血源于鼻中隔前方[1]。绝大部分鼻出血经过正规的前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻出血即使经过多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血,称之为难治性鼻出血。处理鼻出血的关键在于明确出血部位,这样既可有效止血,又可减少患者的痛苦。而鼻内镜下诊治鼻出血则具有视野清晰、创伤小、止血迅速的特点。现将我科2008 年8月～2010年8月对117例难治性鼻出血病例的诊治情况,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组117例病人中,男68 例,女49例,年龄16～76岁,平均45.2岁。均为单侧出血,所有患者都在外院或本院接受过前鼻孔堵塞,其中12例次施行了前后鼻孔堵塞治疗,并同时接受补液、输血、止血、抗炎等处理均未能很好地控制出血,入院时仍有间断性的鼻腔、口咽部出血。伴有高血压病史34(29%) 例, 伴糖尿病9例(7.7%) ,鼻出血过多引起贫血(血红蛋白< 6g/L) 4例(3.4%) 。

1.2 治疗方法

患者取平卧位，在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻内镜检查。对老年患者、伴有高血压病患者及恐惧、不能耐受手术的患者,必要时可采用全身麻醉，保障手术过程的安全性。先用吸引管清除鼻腔内积留的凝血块，置入2%丁卡因（含1∶1000肾上腺素）棉片。充分麻醉收缩鼻腔黏膜后，依次取出棉片同时插入0°鼻内窥镜,边吸引边详细查找鼻腔出血点,按血流方向寻找责任出血点。如果处于出血状态，可沿着出血方向边吸血边寻找，并按由前向后,由下而上顺序查找,避免遗漏。结合中、下鼻甲骨折移位情况，充分暴露下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域，多可探明出血点。若处于出血间歇期，则根据棉片血染的位置，对可疑部位应用吸引管触探或棉片轻轻地拭擦寻找出血点，如发现鼻粘膜呈乳头样、粟粒样等不同形态的粘膜增生或凸起,以吸引头轻触之,若出血,可确定出血部位。发现出血点立即用高频双极电凝止血, 输出功率在25～35W之间。电凝止血后, 局部使用涂抗生素明胶海绵覆盖,不填压凡士林纱条。术后常规抗炎、止血、输液对症支持治疗, 高血压病患者控制血压, 观察3～4d未再出血者予出院。

1.3 疗效评定标准

以治疗后1～3个月内鼻腔原出血部位未再出血作为治愈标准;鼻腔原出血部位治疗后仍出血不止,需其他治疗的为无效。

2 结果

2.1 出血部位 117例中,鼻中隔前上段29例,嗅裂区24例,中鼻甲前端20例,中鼻道后上端16例,下鼻道穹隆部12例,蝶筛隐窝处9例,下鼻甲前端7 例。

2.2 疗效 117例中，1次治愈110例（94.0%) ,2次治愈7例(6.0%),全部患者均治愈,无1 例发生并发症。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科急症之一, 治疗原则是迅速找到出血点和快速有效止血。过去对发生在鼻腔深部, 反复多次的鼻出血治疗比较棘手,通常采用前后鼻孔填塞、动脉结扎和栓塞术[2]。盲目的前后鼻孔填塞,对鼻腔黏膜损伤大,如果没有压迫住出血点,再次出血率极高,并且填塞过程痛苦大,填塞引起的头痛,缺氧症状常防碍正常呼吸和睡眠,特别是伴有全身其他系统疾病的老年人,全身情况差,在填塞或抽取纱条过程中虚脱、休克时有发生。对仍不能止血的患者还要采取血管结扎或血管栓塞。近几年我们采用鼻内镜下双极电凝止血避免了以上缺点,使患者易于接受和耐受,首先鼻内镜的直视照明,兼以吸引管吸除积血,可提供一个清洁明朗的术野,便于寻找出血点。其次发现出血点可用双极电凝止血,止血精确到位,另外明胶海绵局部微填塞,避免了前后鼻孔填塞引起的头痛缺氧症状,且加固了止血效果,起到了双重止血作用。该技术尤其适用并发高血压、心血管等全身疾病的患者。

传统观念认为鼻腔后部出血多见于老年人,尤其是Woodruff 静脉丛[3,4] ,但本组117例患者中出血部位依次为鼻中隔前上部、嗅裂区、中鼻道、下鼻道、蝶筛隐窝,以老年合并全身疾病者居多,且出血多为搏动性喷射状或泉涌状,少数出血间歇期的出血点也呈红色粟粒样隆起,类似于动脉性的血管瘤,未见一例鼻-鼻咽静脉丛出血,可见鼻腔出血的责任血管多为筛前、筛后动脉和蝶腭动脉,所以在鼻内镜下寻找出血点时,要对以上区域做重点检查。

参考文献

[1]李长清,黄忠会,张友骥,等.隐蔽难治性鼻出血诊疗策略[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2008, 15 (10) : 51 - 52.

[2]葛圣蕾.顽固性鼻腔后部出血的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2003,9(1):57-60.

[3]田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:67-70.

[4]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:180-194.