意识障碍的诊断与治疗

特殊类型的意识障碍
去皮层状态 （decorticate syndrome） 无动性缄默 （akinetic mutism） 持续植物状态 (permanent vegetativc state，PVS） 最小意识状态 (minimally conscious state，MCS）
去皮层状态（decorticate syndrome）
注意反射是否对称
脑膜刺激征及其临床意义
脑膜刺激征阳性 脑膜本身病变 颅内病变累及脑膜 脑疝
注意是否脑膜刺激征阳性
辅助检查
• 对意识障碍或昏迷病人的诊断 帮助较大 • 常规检查 • 血液生化 • 特殊检查
特殊检查
• • • • 脑脊液检查 头颅影像学检查 脑电图 其他特殊检查
定位体征(+)检查选择
定位体征(一)检查选择
• 代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等 的可能性较大，要进行血、尿、脑 脊液和脑电图检查。 • 在怀疑中毒性疾病时要洗胃，对胃 内容物进行检查，以及血、尿液的 药物检查等，标本要保存。 • 即使没有脑膜刺激征，在有发热的 情况下，也有必要进行中枢神经系 统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检 查。 • 部分脑梗塞(旁正中丘脑中脑梗塞） 可无定位体征而处于昏迷状态，以 上检查均未见异常有必要进行头部 CT及MRI检查
呼吸
深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒， 称为Kussmual呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患 或安眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸 （Cheyne-Stokes呼吸） 中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸 桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或 点头呼吸
血压
病因治疗
•颅内疾病
•系统性疾病
•中毒性疾病
有特异性药物治疗的急性意识障碍
慢性意识障碍的非特异性治疗
•促甲状腺释放激素(TRH) 适用于头部外伤、蛛网膜下腔出血引起的慢性意识 障碍(除外昏迷、半昏迷，意识障碍持续3周以内)。 也可改善两侧旁正中丘脑梗塞引起的痴呆和情感淡漠。 副作用少，既往有抽搐和大脑皮质病变的病例禁用 •金刚烷胺 适用脑梗塞后遗症(意志和自发性减退）
特异性上行投射系统 非特异性上行性网状激活 系统
意识“开关”系统
• 特异性上行投射系统：传导深感觉 的内侧丘系；传导听觉的外侧丘系； 传导四肢躯干浅感觉 的脊髓丘系； 传导面部感觉的三叉丘系以及传导 视觉和内脏感觉的传导束等。 • 非特异性上行性网状激活系统：上 行性网状结构，位于桥脑上1/3处至 丘脑背侧之间；丘脑的非特异性核 团，包括腹前核、网状核、正中核 和中线核；紧张性激活驱动系统， 包括丘脑下部后区和中脑中央灰质
• •
• •
意识障碍的评定
Glasgow昏迷量表
14-15分意识清醒，8-13分有不同程度意识障碍 7分以下为昏迷，3分为过度昏迷
Date, Time Score Eye opening 8
6/10/2006 7am 1pm * *
Spontureness
To sound To pain None Motor Response Obeys command Localizes pains
4
3 2 1 * * * *
*
*
6 5 * *
Normal flexion(withdrawal)
Abnormal flexion(decortication) Abnormal extension(decerebration) None Verbal response Oriented Confused conversation Inapprepriate words Incomprehensive sounds None Total
考虑是颅内局灶性病变时，首先要进 行头部X线CT扫描，当CT未见异常时， 要做MRI(T 加权像和弥散加权像)、 脑梗塞时还可用超声波检查、MRA、 脑血管造影等进行评价 • 部分代谢性脑病和中枢神经系统感 染性疾病中有的也可以出现定位体 征，必要进行血常规、血液生化、 血糖、尿常规、脑脊液检查 • 在影像学检查、脑脊液等检查未见 异常时，对那些原因不明的意识障 碍和伴有偏瘫的意识障碍患者有必 要做血气分析等检查，与心因性疾 病的鉴别也很必要
对 昏 迷 患 者 的 视 诊
神经系统体检
重点 • 有无局灶神经系统体征 • 有无脑膜刺激征 • 有无颅内高压
以判断是否存在颅内病变 （昏迷程度、呼吸形式、眼部体 征、运动功能）
颅神经检查及临床意义
• • • • • 瞳孔 眼底 眼球位置及运动 角膜反射 颜面症候
判断是否存在颅神经损害
运动功能检查及其临床意义
过高提示颅内压增高、高血压脑 病或脑出血 过低可能为晕厥、休克、深昏迷 状态
全身体检
气味：酒味、肝臭味、苹果味、 大蒜味、尿臭味 皮肤粘膜：黄染、紫绀、苍白、 潮红、皮下瘀斑、多汗 头面部：皮下瘀斑或头皮血肿 胸部：听诊是否罗音、心律失常 腹部：肝、脾肿大合并腹水者 四肢：肌束震颤、双手扑翼样震 颤、杵状指、双下肢可凹性水 肿
• 双侧大脑皮层弥散性严重损害，对言 语及外界刺激缺乏有意识的反应或有 目的肢体活动，大小便失禁 • 脑干反射及自主神经功能存在，可出 现原始反射；患者能无意识睁闭眼或 眼球游动，似乎给人一种清醒的感觉 • 睡眠－觉醒周期 • 存在肢体屈曲或下肢伸直
无动性缄默症（akinetic mutism）
• 脑干上部或丘脑的网状激动系统、 前额叶－边缘系统损害，而大脑半 球及其传出通路无病变。 • 患者能注视检查者及周围的人，貌 似觉醒，但对外界刺激无意识反应， 缄默不语，不能活动，肌肉松弛， 无锥体束征，大小便失禁。 • 睡眠-觉醒周期改变或可有保留 • EEG呈广泛慢波
• • • • • 注意肢体姿势 位置 自主活动 对刺激的反应或落臂征检查 深昏迷者判断较困难
判断是否存在肢体瘫痪
感觉检查及其临床意义
• 浅昏迷者对疼痛刺激有反应 观察疼痛刺激是否出现皱眉、 躲避等反应 • 深昏迷者则感觉完全丧失，判 断困难 判断是否存在感觉障碍
反射检查及其临床意义
• 深、浅反射 • 病理反射 • 深昏迷者则意义不大
持续植物状态 (permanent vegetativc state，PVS）
• 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令，不 能理解或表达语言 • 丘脑下部及脑干功能基本存在 • 能自动睁眼或刺激下睁眼 • 可有无目的性眼球跟踪运动 • 保持自主呼吸和血压 • 有睡眠-觉醒周期 • 持续1个月（欧美） 3个月（日本等） 一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界 的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠一觉醒周 期，下丘脑和脑干功能基本保存。
昏迷的诊断思路
• 首先鉴别是否昏迷 • 是Βιβλιοθήκη Baidu内病变还是颅外疾病 • 进一步明确疾病性质
貌似昏迷的清醒状态
闭锁综合征 混合性失语 意志缺乏症 精神抑制状态 木僵状态（stupor state）
心因性意识障碍的特征
急性意识障碍的鉴别 （按大致频率排列）
昏迷的处理原则
• 维持生命体征 • 尽量避免各内脏尤其脑部进一 步的损害 • 尽快确定意识障碍的病因,对 症治疗
最小意识状态
(minimally conscious state，MCS）
• 定义 Giacino等（1997年），MCS是指病人 有严重的意识改变，但其行为表现证明对 自身和周围环境具有很小但有明确认知的 一种状态。MCS从昏迷、VS发展而来，又 不同于VS的表现。
最小意识状态
Aspen神经行为协作（ANCW) MCS的诊 断必须基于以下一种或多种行为反复或持 续存在，以证明虽然有限但明确的对自身 或周围环境的认知 遵从简单的指令 不管正确性如何，可以用姿势或言语来回 答是或否 可被理解的语言 有目的性的行为，包括偶然出现的与环境 刺激有关的动作和情绪反应．而不是不自 主动作
意识障碍即该能力减退或消失
意识
觉醒水平 即意识水平，有赖 于脑干上行网状激 动系统（ARAS）的 功能
意识内容 即高级皮质活动， 包括感知、思维、 记忆、智能、情感、 意志活动等心理过 程
清醒状态维持有赖于脑干ARAS和大脑皮层的相互作用
意识障碍的生理及病理基础
完整的意识由两部分组成
意识内容----大脑皮质 “开-关”系统---上行投 射系统
按意识障碍的机制分类
• 意识内容障碍 • 意识水平下降 • 特殊的意识障碍
意识内容障碍
• 意识模糊（cloudiness） 意识范围缩小，定向力障碍 多不严重（时间定向相对严重）， 淡漠、思睡、注意力缺陷 • 谵妄状态（delirium） 患者意识内容的清晰度降低， 并伴有精神行为异常的状态
觉醒障碍
大脑皮质损害 颅内弥漫性病变 代谢性或 弥漫性脑病
意 识 障 碍
幕上局灶病变
幕下病变
颅内弥漫性病变
• 原发神经元的广泛损伤 • 继发于各种颅内病变所致广泛 性脑水肿
代谢性或弥漫性脑病
• 脑氧和能量供应障碍 缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏 如各种休克、各种严重心肺疾病、严 重贫血、低血糖、VitB族缺乏等 • 各种理化因素 如高温、低温、重金属中毒、有机化 学物、酒精及药物中毒等 • 代谢性疾病 如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸 碱平衡及电解质紊乱等
4
3 2 1 * * *
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*
5 4 3 2 1 * * * * * * *
意识障碍的诊断程序
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
病 史
• 现病史:诱发因素、发病形式 现场经过、病情演变及发展情 况，有无伴随症状和体征 • 既往史:急慢性疾病及服药史 • 个人史:患者的年龄、职业、 性格特点
注意简洁扼要向家属及知情人了解
昏迷的急救处理
• 保持呼吸道通畅 • 吸氧 • 建立静脉通道，根据不同病情选 择液体 • 休克者注意维持循环功能，改善 微循环，维持血压 • 保持酸碱、渗透压和电解质平衡
昏迷的急救处理
• • • • • • • • 控制痫性发作 (GS,VB1) 控制高热,治疗及预防感染 降低颅压、治疗脑水肿 控制兴奋状态 促进脑代谢及苏醒治疗 营养支持 加强基础及专科护理，防止并 发症
幕上局灶病变
• 直接累及上行网上系统 • 间接影响上行网上系统 脑组织移位，压迫脑干 基底动脉和脉络膜前动脉受压 致脑干缺血
幕下病变
直接损害或间接压迫脑干 上行网状激活系统
意识障碍的分类
按病情和病程分类
• 急性意识障碍 轻：嗜睡 中：谵妄、朦胧状态 重：昏迷 • 慢性意识障碍：如去皮质强直、 去大脑强直、无动缄默症、植 物状态等。 • 发作性意识障碍：如癫痫、晕 厥、一过性脑缺血性发作等
• 嗜睡（somnolent） • 昏睡（sopor） • 昏迷（coma） 浅、中、重度昏迷 • 脑死亡
脑死亡的判定标准
• 先决条件 (1)昏迷原因明确 (2)排除各种原因的可逆性昏迷 • 临床判定（以下3项必须全部具备） (1)过度昏迷，Glasgow昏迷量表测定评分为3 分 (2)脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭 眼反射(温度试验)及咳嗽反射全部消失， 脑干诱发电位引不出脑干波形 (3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发试验证实 • 确认试验（以下3项中至少有1项阳性） (1)脑电图平直呈电静息(不出现>2的脑波活 动) (2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象 (3)体感诱发电位P14以上波形消失 • 脑死亡的观察时间首次判定后，观察12小 时复查无变化，方可判定为脑死亡
现病史
既往史
药物史
体格检查
• 生命体征检查 • 全身检查 • 神经系统检查
注意突出重点，强调快而准确
意识状态
应迅速确定有无意识障碍以及临 床分类和分级
体温
升高提示感染、体温调节中枢病 变。 过低提示为休克、肾上腺皮质功 能减退、冻伤或镇静药过量
脉搏
不齐可能为心脏病 微弱无力提示休克或内出血等 过速可能为休克、心力衰竭、高 热或甲亢危象 过缓提示颅内压增高或阿-斯综 合征
意识障碍的诊断与处理
目录
• • • • • • 意识及意识障碍的概念 意识障碍的生理及病理 意识障碍的分类 意识障碍的评定 意识障碍的诊断程序 意识障碍的处理原则
概 念
意 识
是个体对自身、环境及 它们相互联系的感知和理解的 能力。并能通过语言、躯体运 动和行为等表达出来。 或被认为是中枢神经系 统对内外环境的刺激所做出的 应答反映的能力。