意识障碍诊断及鉴别诊断

三、意识障碍的分类
（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干
（二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层
（三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响
（一）以觉醒障碍为主的分类
1．嗜睡 2．昏睡 3．昏迷
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡）
1、嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理 性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正 确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后 又很快入睡。
2、昏睡
昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意 识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有 短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一 旦停止刺激又很快陷入昏睡。
3、昏迷
昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、 意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自 身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很 差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运 动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减 弱或消失，生命体征稳定或不稳定。
2）中毒性脑损害 （1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、 Reye综合征、流行性出血热、伤寒和 败血症 （2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精 神病药、阿片类等 （3）农药中毒 （4）有害气体中毒（一氧化碳等）
植物状态
大脑严重受损，脑干功能基本保存。
• 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； • 保存自主呼吸和血压； • 存在睡眠－觉醒周期； • 不能理解或表达语言； • 能自动睁眼或在刺激下睁眼； • 可有无目的性眼球跟随活动； • 丘脑下部及脑干功能基本保存。
持续植物状态
1972年由 Jennett首次提倡使 用，特指各种病因所致的脑广泛损 害，缺乏皮质神经功能而长期生存 的一种特殊意识障碍。
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
意识清晰的人应当具备两个最基本的条件
• 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点 和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人 们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等 思维的过程。
• 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括 对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项 目的确认。
二、病理生理学基础
• 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 • 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整。 • 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 • 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。
谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 深昏迷状态 持续性植物状态
几种特殊类型的意识障碍
醒状昏迷、睁眼昏迷
去皮质状态（去皮质综合征）
见于皮层广泛损害性病变，但皮层下及脑干功能保存。
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的
肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识
吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害 大脑半球及其传出系统正常。
• 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； • 没有或几乎没有自发的言语或活动能力； • 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； • 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； • 肌肉松弛，无痉孪或强直发生； • 睡眠－觉醒周期保存； • EEG呈广泛慢波。 • 无锥体束征
• 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱， 有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见 生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放 松困难等运动异常。
（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的 大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分
1.轻度意识障碍 2.中度意识障碍 3.重度意识障碍
意识模糊 嗜睡状态 朦胧状态 混浊状态
1.颅内疾病
1）脑血管病：脑出血（丘脑、基底节、桥脑、小脑 、皮质下白质、脑室等出血），脑梗塞，蛛网膜 下腔出血（动脉瘤、动脉畸形、动脉硬化等引起 出血）。
2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等；
3）颅内感染：乙型脑炎，森林脑炎、化脓性 脑膜脑炎、病毒性脑炎等原因引起的脑炎 、脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿，严重脑囊 虫病，脑血吸虫病、脑原虫病，脑弓形虫 病，脑结核病，隐球菌性脑炎等。
觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍 存在； • 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内 耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能 分化十分专业化。
动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘
液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、
CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低
钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保
留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际
上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以
靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称 为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干 出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。
（五）效应器
• 指肌肉和骨骼。 • 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或
意识障碍诊断及鉴别诊断
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷 及深昏迷。
（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声 无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对 强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出 现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反 射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般 尚平稳。
（2）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺 激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明 显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能 一般尚可。
• 患者表现觉醒水平差，定向力障碍、注意力焕散，以 及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者 伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和判断妄想等，可呈 间歇性嗜睡或彻夜不眠等，也可有发热、颤抖及酒精 和药物性谵忘，易伴发抽搐发作。
2.持续性植物状态
是一种严重的意识障碍，患者表现为双眼睁开 ，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但 其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全 丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无 反应，不能说话，不能执行各种动作指令，肢体无自 主运动，这种意识障碍是单纯的高级神经活动的极度 抑制，而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态。
（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反 射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四 肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒 死状态。
（4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将 脑死亡纳入昏迷范畴，脑死亡是一种不可逆的脑损害 ，表现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体 环境的稳定性。
• 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反 射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首 要条件。
（四）传出神经
• 指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层 的传出纤维——锥体束。
• 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。
• 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病 人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活
脑死亡
国内诊断标准（草案）： ①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②自主呼吸停止； ③脑干反射全部或大部分消失； ④阿托品试验阴性； ⑤EEG呈等电位； ⑥其它：TCD示颅内血流停滞…
（二）以意识内容障碍为主的分类 1.谵妄状态 2.持续性植物状态
1.谵妄状态
• 其状态又称急性精神错乱状态，最常见于急性弥漫性 脑损害或脑的中毒性脑病、脑炎、脑膜炎，偶见于右 侧半球顶枕区较大面积的脑梗死。
（三）意识模糊
也叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍， 主要包括觉醒与认识两方面的障碍。常见于老 年性缺血性卒中，肝肾功能障碍引起的代谢性 脑病，在系统感染及发热的基础上，再加上一 些精神创伤刚进行过手术的高龄患者，某些药 物用量过大及一些营养缺乏的患者。
• 患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明 显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难 。
4）颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，脑弥漫性 轴索损伤、颅内血肿等。
5）癫痫：全身性强直、阵挛性发作
2. 颅外疾病
1）系统性疾病 2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
• 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果 双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。