意识障碍的鉴别

意识障碍的鉴别诊断

（一）意识障碍严重程度的鉴别

意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为：

1.意识模糊

对周围事物反应迟钝。轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。

2.昏睡

表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。

3.昏迷

意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。（二）需与昏迷相鉴别的疾病

下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别：

1.精神抑制状态

常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。四肢用力伸直或乱动。双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。

2.木僵

常见于精神分裂症患者。木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。目光呆滞，表情固定。卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。

3.闭锁综合征（locked in syndrome）

多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。

（三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别

1.有神经系统定位体征

（1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。

（2）脑膜刺激征阳性

1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。

2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。

2.无神经系统定位体征

（1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。

（2）无原发病，起病急者

1）有感染，常见于感染中毒性脑病。

2）无感染，常见于一氧化碳中毒、安眠药物中毒、有机磷中毒等。

（四）根据神经体征的改变鉴别病变发生的部位

（1）眼睑：昏迷时，眼睑肌松弛，用手掰开眼睑后很快闭合，说明昏迷较浅。反之，则昏迷较深。眼睑紧闭，掰开上睑时，眼球上翻，常见于嫌症。有眨眼动作，说明脑干尚有功能。（2）眼球：双侧眼球浮动，说明昏迷浅。来回摆动，见于两侧脑卒中、脑炎、肝昏迷。双侧眼球偏向偏瘫侧，说明对侧脑受损；偏向偏瘫对侧，说明对侧大脑半球病变。双侧眼球呈钟摆样活动，见于脑干病变。双侧眼球固定，说明昏迷较深。

（3）瞳孔：正常瞳孔的直径为2.5~4mm。小于2mm为瞳孔缩小；大于5mm为瞳孔散大。双侧瞳孔缩小见于吗啡中毒、有机磷中毒、巴比妥盐类中毒、桥脑受损。桥脑病变时瞳孔可为针尖样，小于1mm。瞳孔直径达6mm，应考虑为病理性的，双侧瞳孔散大见于阿托品、山莨蓉碱、多巴胺、格鲁米特（导眠能）、多虑平等药物中毒。中脑受损，瞳孔也可散大。瞳孔散大而且对光反应消失，说明病情严重。两侧瞳孔相差0.5mm，称为两侧瞳孔大小不等，见于小脑天幕疝及Horner征。Horner征除一侧瞳孔缩小外，同时有同侧眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗，多为脊髓睫状体交感中枢受损所致。

（4）视乳头：视乳头水肿的主要原因为颅内压增高引起。早期表现为视乳头充血，边缘模糊，初出现于鼻侧，最后波及颗侧边缘，进一步发生视乳头生理凹陷消失及视乳头隆起，静脉搏动消失而呈怒张、纡曲。在视乳头周围有放射状出血。

（5）眼部反射

1）对光反射：对光反射消失，说明病情危重。支配瞳孔括约肌的高级中枢可能在顶盖前区。2）瞬眼反射：该反射消失，说明桥脑网状结构受损。

（6）肢体运动

1）偏瘫：说明内囊病变。

2）去皮质强直：说明双侧大脑半球皮质有严重病变。在压眶上神经末梢时，对疼痛刺激的反应表现为双侧上肢屈曲内收，两下肢伸直内旋。

3）去皮质强直：说明脑干、间脑及大脑皮质受损。在压眶上神经末梢时，表现为双上、下肢均伸直内旋。

4）四肢弛缓，对疼痛刺激无反应，说明昏迷深。

（7）感觉：浅昏迷对疼痛刺激有反应，随着昏迷加深，痛感减弱或消失。

（8）反射：反射可分为两大类，即生理反射及病理反射。

1）生理反射：又分为浅反射及深反射。

A.浅反射：即刺激皮肤或黏膜引起的反射。临床常检查的浅反射有角膜反射、腹壁反

射、提睾反射等。角膜反射是临床上最常用的浅反射检查。传入神经为三叉神经眼支，中枢在桥脑，传出神经为面神经。如果两侧角膜反射均减低或消失，说明大脑两侧广泛性损害，如深昏迷，表示侵犯了角膜反射的脑内反射弧。

B.深反射：即刺激骨膜、肌腱引起的反射。临床上最常用的深反射检查有肱二头肌反

射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等。肱二头肌反射传入神经为皮神经，中枢在颈髓5~6，传出神经为肌皮神经。膝腱反射传入神经为股神经，中枢在腰髓2~4，传出神经为股神经。对昏迷病人检查生理反射可判断昏迷的深浅。

2）病理反射：在成年人锥体束病变时，临床可出现下述病理体征，包括巴彬斯基（Babinski）征、查多克（Chaddock）征、奥本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）

征、霍夫曼（Hoffmann）征。

（五）意识障碍的伴随症状或体征对病因诊断有参考价值

（1）伴有抽搐者：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、感染中毒性脑病、脑缺氧等。（2）伴有颅内压增高者：常见于脑水肿、脑膜炎、脑炎、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑脓肿等。

（3）伴有高热者：常见于颅内感染、中暑、甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象、阿托品中毒等。

（4）伴有低体温者：常见于低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、安眠药中毒等。

（5）伴有高血压者：常见于脑出血、子痫、高血压脑病等。

（6）伴有低血压者：常见于失血性休克、心源性休克、感染中毒性休克、甲状腺功能减退危象。

（7）伴有深大呼吸者：常见于各种原因引起的代谢性酸中毒。

（8）伴有浅弱呼吸者：常见于肺功能不全、中枢神经损害、药物中毒。

（9）伴有浅快呼吸者：常见于癔症。

（10）伴有呼吸节律不整者：常提示中枢神经病变。

（11）呼出气体的气味

1）尿味，见于尿毒症。

2）苹果味，见于糖尿病酮症酸中毒。

3）肝臭味，见于肝昏迷。

4）酒味，见于酒精中毒。

（六）根据病史对意识障碍的鉴别诊断亦有帮助

（1）高血压病史：易发生脑血管意外、高血压脑病。

（2）糖尿病病史：易发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷；应用胰岛素或格列本脲时，易发生低血糖昏迷。

（3）肝病史：易发生肝昏迷。

（4）肾脏病史：易发生尿毒症。

（5）心脏病史：易发生阿-斯综合征、急性心肌梗死泵衰竭。

（6）肺脏病史：易发生肺性脑病。

（7）内分泌病史：易发生甲状腺功能亢进危象、垂体危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺皮质危象。

（8）头颅外伤史：易发生颅内血肿、脑挫裂伤、脑震荡。