方剂学课件 2泻下剂

随证加减： 原书：“老年气血虚者，去芒硝”。或适当 增加参、归用量。
增液承气汤
《温病条辨》（C类）
病机分析： ❖ 1.温邪最易伤津耗液，阳明热结而津液枯燥 －
－液愈亏而热愈炽，肠愈燥而液愈耗 。 ❖ 2.大肠无阴液之濡润－－下之不通，邪无出路
主治： ❖ 阳明温病，热结阴亏。大便秘结，下之不通，
第三节 润下剂
麻子仁丸（脾约丸）
《伤寒论》 (B类)
病机分析： ❖ 胃肠燥热，脾约便秘证。 ❖ “脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，
致小便数而大便秘，故曰其脾为约。” ----《伤寒明理论》
麻杏 子 仁仁 君
白大
芍黄 臣
枳厚
实朴 佐
白
蜜 佐使
润 降 养 泻行 助 润 肠 气 阴 热气 气 肠 通 润 缓 通消 下 调 便 肠 急 腑滞 行 和
❖ 痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 ❖ 发狂为胃肠实热上扰心神所致。
君 大黄—苦寒通降，泻下实热积滞。 臣 芒硝—咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。 佐 厚朴—下气除满。
枳实—行气消痞。
用法：
❖ 先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 ❖ “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
……（《伤寒来苏集》）
运用：
起，腹中胀痛，里急后重者。
2、调胃承气汤（《伤寒论》）
❖ 组成：大黄四两 甘草二两 ❖ 功用：缓下热结。
芒硝半升
❖ 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴 心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，
舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑
吐衄，口齿咽喉肿痛等。
三承气汤比较
❖ 大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下 之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱 全之阳明热结重证；
五仁丸
《世医得效方》C类
❖ 主治：津枯便秘证。大便干燥，艰涩难出， 以及年老和产后血虚便秘，舌燥少津，脉细 涩。治以润肠通便。
❖ 组成：杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李 仁、陈皮
济川煎
《景岳全书》（C类）
❖ 主治：肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰 膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。
❖ 病机：肾阳虚弱，精血不足证。
便不通
辨证要点： ❖ 本方多用治饮食不调，食停肠胃，以致上焦
不行，下脘不通，为卒起暴急寒实之病。当 此之时，非急投本方，不能获效。临床以卒 然心腹胀痛，大便不通，苔白腻，脉沉实为 辨证要点。
注意事项： ❖ 服本方后当或吐或泻，务使秽气上下分消，
方能邪去正安。如服后泻下不止，可食冷 粥以止之。温暑热邪所致的暴急腹痛，以 及孕妇、年高体弱者，均不可误用本方。
肠
实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。
热结旁流证：下利清水，色纯青，其 气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌 干燥，脉滑实。
热结为本质，旁流为假象。以大承气 汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。
❖ 热厥系由实热内结，阻滞气机，阳气不能 布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治 疗，属“寒因寒用”治法。
君：肉苁蓉—温肾益精，暖腰润肠。 臣：当归—补血润燥，润肠通便；
牛膝—补益肝肾，壮腰膝，性善下行。 佐：枳壳—下气宽肠而助通便；
泽泻—渗利小便而泄肾浊； 升麻—炒用以升清阳，清升则浊自降。
第四节 逐水剂
十枣汤
《伤寒论》（A类）
饮停胸胁 肺气不利
饮邪犯胃 胃气上逆 水 饮 饮停脘腹 壅 气机不利 盛 上干清阳
近，舌燥苔黄，脉沉
君：甘遂—功逐水饮，泻热破结 臣佐：大黄—荡涤胸腹邪热
芒硝—泻热润燥软坚
煎服法：先煮大黄，溶芒硝，冲甘遂末服
第二节 温下剂
大黄附子汤
《金匮要略》（B类）
寒邪积滞阻于肠道—— 腹痛便秘
寒
积 寒滞厥阴—— 胁下偏痛
里
实 证
寒凝气滞—— 发热，手足厥冷
寒实佐证—— 苔白腻，脉弦紧
身热口渴 舌苔焦黄或焦黑
热结于里 上扰神明
谵语，甚则循衣摸床 撮空理线，神昏肢厥
气血不足 正虚
神倦少气，脉虚
方解：
大 芒厚枳人当桔生大甘
黄 硝朴实参归梗姜枣草
君臣
佐1
佐2
佐使
泻泻 行合益 养宣
和
热热 气承气 血肺
胃
攻软 导气
通
益
积坚 滞意
腑
中
配伍特点： 祛邪不伤正，扶正不碍邪。
辨证要点： 大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口 渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
饮停心下
饮溢肌肤
水饮之象
咳唾胸胁引痛 短气
干呕
腹胀
头痛目眩 心下痞硬 水肿 苔白滑，脉沉弦
甘大芫大 遂戟花枣
君
臣
佐
善 善 善益 行 泻 消土 经 脏 胸以 隧 腑 胁胜 水 水 伏水 湿邪饮
用法：
❖ 1、三药为散，大枣煎汤送服。 ❖ 2、清晨空腹服，小量开始。每日一次，各
等分。每次0.5—1g。服后下水量少，次日 加量，最多至1.5g。 ❖ 3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。 ❖ 4、老年体弱慎用，孕妇忌服。
脘腹胀满，口干舌燥，舌红苔黄，脉细数。
❖ 组成：增液汤+大黄、芒硝 君：玄参—滋阴降火，泄热软坚 臣：麦冬、生地—滋阴增液，泄热降火 佐：大黄、芒硝—泄热通便、软坚润燥为
辨证要点： ❖ 本方主要用于阳明温病，燥热内结而津液枯燥
之证。以燥屎不行，下之不通，口干唇燥，舌 红苔黄，脉细数为辨证要点。 注意事项： ❖ 方中玄参、生地、麦冬三味合用，作增水行舟 之剂，但非重用不为功。
❖ 小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故 攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥 不明显之阳明热结轻证；
❖ 调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同 煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治 阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。
大陷胸汤
《伤寒论》（C类）
❖ 病机：水热互结。 ❖ 主治：大结胸证。 ❖ 辨证要点：从心下至少腹硬满疼痛，手不可
辨证要点： 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利， 脉沉弦。
附方：舟车丸《证治准绳》
❖ 主证分析： ❖ 1.水湿之邪郁久化热，壅于脘腹经隧－－口渴
气粗，腹胀而坚 ❖ 2.湿热浊水内壅已甚，实邪无从走泄－－二便
俱闭
❖ 主治: 水肿水胀，形气俱实，口渴气粗，腹 胀而坚，大小便秘，脉沉数有力者。
❖ 辨证要点: 本方攻逐之力甚强，适用于阳水 形气俱实者，故又名净府丸。以腹胀而坚， 大小便秘，脉沉数有力为辨证要点。
第二章 泻下剂
一、概念： 作用：通便、泻热、攻积、逐水。 主治：里实证。
二、分类： 寒下－－里热积滞实证 温下－－里寒积滞实证 润下－－肠燥津亏，大便秘结证 逐水－－水饮壅盛于里的实证 攻补兼施－－里实正虚之大便秘结证
三、使用注意 ⑴表证未解，里实已成，应表里双解；表证未解，里
未成实者，不宜使用泻下剂。 ⑵若兼瘀血、虫积、痰浊，则配合活血、驱虫等法。 ⑶年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡
禹功散
《儒门事亲》（C类）
主治：阳水。遍身水肿，腹胀喘满，大便秘 结，小便不利，脉沉有力。
配伍： 牵牛子—苦寒，利大小便，逐水消痰 茴香—辛温，行气止痛， 姜汁—调服，利水和胃
第五节 攻补兼施剂
黄龙汤
《伤寒六书》（ A类）
阳 明邪 腑实 实
燥热内结 腑气不通
里热炽盛 邪热伤津
自利清水，色纯青 脘腹胀满，腹痛拒按
运用
辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。 随证加减： 腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。
大黄附子汤与温脾汤之比较？
三物备急丸
《金匮要略》（C类）
主证分析： ❖ 1.寒凝食积阻于肠胃，气机阻塞－－卒然心
腹胀痛，甚则痛如锥刺 ❖ 2.上下痞隔，气机不通－－气急口噤 ，大
配伍特点： 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。 剂型服法特点： 丸剂，渐加，以知为度。意在缓下，实属润 肠通便为主之剂。
运用
辨证要点： 大便秘结，小便频数，或脘腹胀满，舌红苔 薄黄，脉数。 使用注意： 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或 忌用。
随证加减： 痔疮便秘，加桃仁、当归； 痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛。
血者，应慎用或禁用泻下剂，宜配补益扶正之品。 ⑷泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。 ⑸少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气
。
第一节 寒下剂
大承气汤
《伤寒论》（A类）
痞：自觉胸脘闷塞不舒。
阳 明
热 实 互
满：脘腹胀满，按之有抵抗感。
腑结
实 于 燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。
证胃
附
大
子
黄
君
温散 里寒 助止 阳痛源自通荡 导涤 大积 便滞细 辛 臣 辛散 温寒 宣止 通痛
用药特点： 1、大黄、附子同用，属去性取用之法。 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之
法。
运用：
❖ 辨证要点： 腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。 ❖ 使用注意： 大黄量一般不超过附子。
随证加减： ❖ 腹痛甚，喜温，加肉桂； ❖ 腹胀痛，加厚朴、木香； ❖ 体虚或积滞较轻，可用制大黄； ❖ 体虚甚，加党参、当归。
温脾汤
《备急千金要方》（A类）
病机
寒积阻于肠道——
腹痛便秘 脐周绞痛不止
脾阳不足——
手足不温，苔白不渴 脉沉弦而迟。
大附芒干当人甘
黄子硝姜归参草
君
臣
佐使
荡 温 软 温 养补 调 涤 阳 坚 中 血益 药 积 散 泻 助 润脾 和 滞 寒 下 阳 燥气 中
配伍特点
温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻 下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。