放射诊疗工作人员一览表(校验用)
放射诊疗单位专项检查表
机构名称
床位数
机构类别
地 址
放射诊疗
证照情况
诊疗许可证持有情况
是否
校验周期
一年三年
发证时间
年 月 日
校验情况
是否
校验日期
年 月 日
未校验机构逾期时间
逾期 月
许可项目
放射治疗核医学介入放射学X射线诊断
放射工作放射工作人员证》数
人
开展职业健康体检人数
人
铅帽子□
铅围裙□ 铅颈套□ 铅帽子□ 铅眼镜□ 选配铅手套□|铅悬挂屏□ 铅吊帘□ 床侧帘□ 床侧屏□ 选配移动铅防护屏风□
牙科全景机体层摄影口腔CT
铅颈套□
铅帽子□
/
口内牙片摄影
大领铅颈套□
/
骨科复位等设备旁
操作
铅围裙□ 铅颈套□
铅帽子□
铅围裙□选配铅颈套□铅帽子□铅手套□|移动铅防护屏风□
床旁摄影
配置情况
使用
情况
备注
放射诊断学用X射线设备隔离透视、摄影
铅围裙□ 铅颈套□
铅帽子□
/
放射诊断学用X射线设备同室透视、摄影
铅围裙□ 铅颈套□
铅帽子□
铅围裙□ 选配铅颈套□铅帽子□ 铅手套□铅眼镜□|或铅防护屏风□
CT断层扫描（隔室）
铅围裙□ 铅颈套□
铅帽子□
/
介入放射学操作
铅围裙□ 铅颈套□
阴影屏蔽器具□
铅围裙□ 铅颈套□
铅帽子□
铅围裙□ 选配铅颈套□铅帽子□|或铅防护屏
风□
陪同检查人：检查人：
年月日年月日
开展个人计量监测人数
人
全年培训工作人员数
人
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可校验示范文本
放射诊疗许可校验申请示范文本放射诊疗许可校验申报须知一、申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录；2、放射诊疗许可校验申请表；3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。
申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。
二、收费标准：不收费。
三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。
《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。
（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。
医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。
卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。
未经批准不得变更。
（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。
医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：（一）许可证的正、副本；（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告；（五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。
放射诊疗(校验)申报审批服务表
申报审批服务表
申报项目：
申报单位：（盖章）
负责人：（签名）
编号：
填表日期：年月日
印制单位：海口市卫生局
以下信息由申报者填写
申报者基本信息
医疗机构名称
地址
法人代表/
负责人
联系电话
联系人
电话
许可证编号
放射工作人员数
有效期
年月日至年月日
提交资料
□1、放射诊疗许可申请表(校验)；
□2、《放射诊疗许可证》原件正副本；
□3、本年度辐射工作场所防护检测报告；
□4、由职业健康检查资质单位出具放射诊疗工作人员健康监护资料
□5、年度放射诊疗工作开展情况报告（包括放射诊疗设备、人员清单及变动情况；放射工作人员健康检查和教育培训情况；放射防护与质量控制管理与检测情况；放射事件发生与处理情况等）。
申请机构保表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请机构（盖章）法定代表人（签字）
年月日
以下信息由相关部门填写
审
批
服
务
信
息
审核机构
意见
经办人（签名）：（盖章）
负责人（签名）：日期：年月日
复核意见
签名：日期：年月日
审核意见
签名：日期：年月日
发
证
信
息
证件名称
证件编号
发证日期
发证人
领证人
联系电话
身份证号码
备
注
关于开展《放射诊疗许可证》校验工作
关于开展《放射诊疗许可证》校验工作的通知各放射诊疗单位：为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者及公众的健康权益，根据卫生部《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》的规定，决定开展《放射诊疗许可证》校验工作。
有关事项通知如下：一、校验范围全区已取得《放射诊疗许可证》的各级各类医疗卫生单位。
二、校验材料提交时间发文之日起至2017年8月31日，《放射诊疗许可证》校验与《医疗机构执业许可证》校验同步进行。
三、校验地点地址：区卫生监督所后院二楼231办公室联系电话：5285038四、校验所需资料1、《放射诊疗许可证》校验申请表（两份）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本（复印件）;3、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；4、放射诊疗设备、人员清单及变动情况（放射诊疗设备清单、人员一览表及相应人员医师执业证书原件及复印件）；5、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（2016年第三、四季度及2017年第一、二季度个人剂量监测报告原件及复印件，在两年效期内的健康检查报告原件及复印件，放射工作人员证原件及复印件）；6、放射防护与质量控制管理与监测情况及检测报告（2017年度机器、机房检测报告原件及复印件，新增或更换放射设备的需提交控评报告）；7、校验周期内的放射诊疗工作总结；8、放射事件发生与处理情况（无放射事件发生可提交应急预案）。
注：以上材料中《放射诊疗许可证》校验申请表在封面及经办人（委托代理人）证明处（申请表最后一页）加盖公章，其余材料复印件均需在左上角加盖单位公章。
五、暂缓校验情形1．校验审查所涉及的有关材料存在隐瞒、弄虚作假情况；2．不符合《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》；3．限期整改期间；4．停业整顿期间。
各医疗卫生单位提交的校验材料应当真实、完整，审核时查看原件，留存复印件。
我所收到医疗卫生单位申请后对申报材料在法定期限内进行审查，符合要求的，予以校验；不符合要求的，提出整改意见，并责令限期整改，存在违法违规行为的，给予行政处罚。
放射科医务人员一览表
放射科医务人员一览表
本文档旨在提供放射科医务人员的一览表，以便于了解放射科团队的人员构成和职责分工。
1. 放射科主任
- 姓名：（姓名）
- 职位：放射科主任
- 职责：
- 负责放射科的日常管理和协调工作
- 监督和指导下属医务人员的工作
- 确保放射科设备的正常运行和维护
2. 放射科医生
- 姓名：（姓名）
- 职位：放射科医生
- 职责：
- 根据患者的病情，制定和执行放射科的诊断和治疗方案
- 解读和评估放射影像，为其他科室提供诊断和治疗建议
- 参与多学科团队会诊，协助制定综合治疗方案
3. 放射科技师
- 姓名：（姓名）
- 职位：放射科技师
- 职责：
- 负责操作和维护放射影像设备，如X光机、CT扫描仪等- 协助医生进行放射影像的拍摄和检查
- 确保影像质量的准确性和可靠性
4. 放射科护士
- 姓名：（姓名）
- 职位：放射科护士
- 职责：
- 协助医生进行放射检查和治疗
- 确保患者在放射检查和治疗过程中的安全和舒适
- 协助处理和记录放射科相关数据和文档
5. 放射科辅助人员
- 姓名：（姓名）
- 职位：放射科辅助人员
- 职责：
- 协助医生、技师和护士的工作
- 负责放射科设备和工作区域的清洁和卫生
- 协助处理和归档放射科相关的文件和数据
以上是我们放射科团队的医务人员一览表，各职位都扮演着重要的角色，共同为患者的健康服务。
放射诊疗人员一览表
放射诊疗人员一览表(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
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放射诊疗人员清单及变动情况一、现有放射诊疗人员情况
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；3、医师执业证书写明医师执业范围；4、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
二、校验期间放射诊疗人员变动情况
备注：原有人数是指上次校验时人数，对于首次校验的，指上次新办证时人数。
医疗机构卫生技术人员名录(校验、执业登记、增设科目)
ü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l ' é tude et la recherche uniquement
à des fins personnelles; pas
à des fins commerciales.
备注
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur f ü r den pers?nlichen f
ü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l ' é tude et la recherche uniquement
à des fins personnelles; pas
à des fins commerciales.
только длял юдейко, торыиес пользуюдтлсяоя б ученияссл, едоваин нией д олжны
袁For personal use only in study and research; not for commercial use
薂
薈医疗机构卫生技术人员名录（执业登记）
蚅
节科 室 肀姓 名 莇 性 螅 出 生 年 蚃行 政 肆专业技术职务任职
别月
资格（从事专业）
螂职 务
袅医师资格证书编号
腿
羅
芁
羂
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
福建省卫生厅制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
放射诊疗校验申请表
放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日XX市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。
三、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。
五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十一、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。
十二、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。
放射诊疗许可校验申请表经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。
1、所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。
2、放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。
3、校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。
4、校验周期工作总结需体现校验期情况。
5、校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。
校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
签名及盖章：
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
卫 证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》校验申请表
机构名称
(加盖公章)
负责人地址邮编联系人电话传真
许可证号许可项目
申请日期
申报材料
申请表
校验周期放射诊疗工作及防护情况报告
校验周期放射诊疗设备清单及防护性能检测报告
校验周期放射诊疗工作场所检测报告
校验周期放射工作人员清单及个人剂量监测、健康检查与培训情况《放射诊疗许可证》正、副本
专业科室及
意见
经办人：
负责人：年月日
卫生监督机
构审查意见负责人：
审查机关（盖章）年月日
卫生行政部
门审批意见负责人：
卫生行政部门（盖章）年月日。
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健Fra bibliotek检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体及放射事件发生与处理情况）
《放射诊疗许可证》校验申请表
（）()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章）
申请日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
法人代表
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射诊疗
人员总数
本年度放射诊疗工作情况
单位公章
年月日
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件）□
《放射诊疗许可证》正、副本□
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
5.2
设备和防护用品பைடு நூலகம்
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
放射科平面布局图
授权委托书
兹委托代理人在太仓市卫生局许可受理窗口办理放射诊疗许可证事宜。
授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。
□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。
□3、行政许可审查中的陈述、申辩的权利。
□4、签收许可证（含文书）的权利。
□5、其他权利。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人姓名：顾全
联系电话（传真）：手机：
代理人身份证复印件：
委托单位（签章）
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
2014年10月10日。