放射诊疗工作人员一览表(校验用)
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放射卫生专业技术人员情况一览表
8
###
女
1983.06
中级
放射卫生评价
8
专业技术人员情况一览表（续表）
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫Leabharlann 专业年限备注9###
男
1983.02
中级
实验室质量管理
12
质量管理员
10
###
男
1981.10
初级
放射卫生检测
6
质量监督员、设备管理员
11
###
男
1984.10
初级
放射卫生检测
8
质量监督员、设备管理员
12
###
男
1988.06
初级
放射卫生检测
5
内审员
13
###
男
1990.08
初级
放射卫生检测
4
14
###
女
1988.06
初级
个人剂量检测及放射工作人员管理系统
3
15
###
女
1989.11
初级
放射卫生评价及个人剂量检测
4
专业人员共计15人，高级4人，中级5人，初级6人。
资质：放射诊疗建设项目评价11人，放射诊断8人，放射治疗5人，个人剂量监测4人
专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫生专业年限
备注
1
###
男
1964.06
正高/副院长
放射卫生管理
5
质量负责人
2
###
女
1963.08
###
女
1983.06
中级
放射卫生评价
8
专业技术人员情况一览表（续表）
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫Leabharlann 专业年限备注9###
男
1983.02
中级
实验室质量管理
12
质量管理员
10
###
男
1981.10
初级
放射卫生检测
6
质量监督员、设备管理员
11
###
男
1984.10
初级
放射卫生检测
8
质量监督员、设备管理员
12
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男
1988.06
初级
放射卫生检测
5
内审员
13
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男
1990.08
初级
放射卫生检测
4
14
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女
1988.06
初级
个人剂量检测及放射工作人员管理系统
3
15
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女
1989.11
初级
放射卫生评价及个人剂量检测
4
专业人员共计15人，高级4人，中级5人，初级6人。
资质：放射诊疗建设项目评价11人，放射诊断8人，放射治疗5人，个人剂量监测4人
专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性别
出身年月
职称/职务
从事专业
从事放射卫生专业年限
备注
1
###
男
1964.06
正高/副院长
放射卫生管理
5
质量负责人
2
###
女
1963.08
放射诊疗人员一览表
、现有放射诊疗人员情况
序号
所在部门
姓名
性别
出生年月
学历
从事放射工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
工作岗位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
二校验期间放射诊疗人员变动情况部门放射诊疗人员原有人数现有人数放中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师射病理学医学影像学专业技术人员治大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员疗放射治疗技师和维修人员核中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师医病理学医学影像学专
放射诊疗人员清单及变动情况
、校验期间放射诊疗人员变动情况
部门
放射诊疗人员
原有人数
现有人数
放 射 治 疗
中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
病理学、医学影像学专业技术人员
大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员放射治疗技师 Nhomakorabea维修人员
核 医 学
中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师
病理学、医学影像学专业技术人员
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师
医学检验专业技术人员
介入 放射 学
大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师
放射影像技师
相关内、外科的专业技术人员
X射线 影像 诊断
序号
所在部门
姓名
性别
出生年月
学历
从事放射工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
工作岗位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
二校验期间放射诊疗人员变动情况部门放射诊疗人员原有人数现有人数放中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师射病理学医学影像学专业技术人员治大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员疗放射治疗技师和维修人员核中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师医病理学医学影像学专
放射诊疗人员清单及变动情况
、校验期间放射诊疗人员变动情况
部门
放射诊疗人员
原有人数
现有人数
放 射 治 疗
中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
病理学、医学影像学专业技术人员
大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员放射治疗技师 Nhomakorabea维修人员
核 医 学
中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师
病理学、医学影像学专业技术人员
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师
医学检验专业技术人员
介入 放射 学
大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师
放射影像技师
相关内、外科的专业技术人员
X射线 影像 诊断
放射工作人员情况表【模板】
屏蔽
材料
厚度
（米）
屏蔽
材料
厚度
（毫米）
使用射线装置情况表
序号
装置名称
数量
型号
生产厂家
出厂
日期
启用
日期
医用诊断X射线机
加速器
中子发生器
所在场所
操作场所
用途
备注
额定电压
（Kv）
额定电流
(mA)
额定能量
(Mev)
平均能量
(Meb)
医用诊断x线机在备注中说明是否带影像增强器及球管数量。
放射工作人员情况表
姓名
性
别
出生
年月
学历
专 业
（工种）
技术
职称
上岗前
体检情况从ຫໍສະໝຸດ 工作年 月近期体检
年 月
专业技术
培训情况
防护知识
培训情况
个人剂量
（msv.a-1）
健康档案编号
放射工作
人员证号
工作场所情况表
场所名称
机房面积
（平方米）
主墙
副墙
迷路
顶部
门
屏蔽材料
厚度（米）
屏蔽
材料
厚度
（米）
屏蔽
材料
厚度
（米）
材料
厚度
（米）
屏蔽
材料
厚度
（毫米）
使用射线装置情况表
序号
装置名称
数量
型号
生产厂家
出厂
日期
启用
日期
医用诊断X射线机
加速器
中子发生器
所在场所
操作场所
用途
备注
额定电压
（Kv）
额定电流
(mA)
额定能量
(Mev)
平均能量
(Meb)
医用诊断x线机在备注中说明是否带影像增强器及球管数量。
放射工作人员情况表
姓名
性
别
出生
年月
学历
专 业
（工种）
技术
职称
上岗前
体检情况从ຫໍສະໝຸດ 工作年 月近期体检
年 月
专业技术
培训情况
防护知识
培训情况
个人剂量
（msv.a-1）
健康档案编号
放射工作
人员证号
工作场所情况表
场所名称
机房面积
（平方米）
主墙
副墙
迷路
顶部
门
屏蔽材料
厚度（米）
屏蔽
材料
厚度
（米）
屏蔽
材料
厚度
（米）
放射诊疗专业技术人员一览表
卫生院
放射工作人员职业健康监护档案
档案管理者：林雪松
姓名 档案号、工作单位 2014年2月12日 2015年3月26日 2014年5月23日 2014年8月28日 2015年3月26日 2015年10月29日 2015年8月13日 2015年11月11日 2016年3月1日 0.48mSv 0.07mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 0.01mSv 0.60mSv 枧槽乡卫生院 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 0.08mSv 0.08mSv 0.05mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 0.07mSv 0.19mSv 0.45mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 林雪松【执业医师、CT医师】 316026 工作单位 放射体检结论 316094 0.08mSv
联系电话：13568133513
左长江【执业助理医师】 工作单位 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 放射体检结论
放射工作人员职业健康监护档案
档案管理者：林雪松
姓名 档案号、工作单位 2014年2月12日 2015年3月26日 2014年5月23日 2014年8月28日 2015年3月26日 2015年10月29日 2015年8月13日 2015年11月11日 2016年3月1日 0.48mSv 0.07mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 0.01mSv 0.60mSv 枧槽乡卫生院 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 0.08mSv 0.08mSv 0.05mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 0.07mSv 0.19mSv 0.45mSv 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 叙永镇卫生院 林雪松【执业医师、CT医师】 316026 工作单位 放射体检结论 316094 0.08mSv
联系电话：13568133513
左长江【执业助理医师】 工作单位 叙永镇卫生院 可继续原放射工作 放射体检结论
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放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章
放射防护与质控设备清单
放射科平面布局图
授权委托书
兹委托代理人在太仓市卫生局许可受理窗口办理放射诊疗许可证事宜。
授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。
□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。
□3、行政许可审查中的陈述、申辩的权利。
□4、签收许可证（含文书）的权利。
□5、其他权利。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人姓名：顾全
联系电话（传真）：手机：
代理人身份证复印件：
委托单位（签章）
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
2014年10月 10日。