胆道超声

• 其病理改变一般分三型： • （1）单纯性急性胆囊炎：多见于炎症早期， 胆囊稍肿大，壁轻度增厚，胆囊粘膜充血、水 肿、炎症细胞浸润，胆汁可混浊。 • （2）急性化脓性胆囊炎：胆囊并发细菌感染， 胆囊积脓、肿大，囊壁因充血水肿而明显增厚。 胆囊于周围组织粘连。 • （3）坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，可发生 坏死、穿孔，导致局限性或弥漫性腹膜炎。
• 3．患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向隔肌 斜切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上 移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔 静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其 腹侧伴行的左右肝胆管。 • 4．患者取右前斜位45°，探头置右上腹正中 肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外 胆管。
第六节 胆道超声诊断适应证与临 床价值
• 5．提示胆系轻度异常，需进一步检查。 • (1)胆囊腺肌症。 • (2)胆囊癌合并感染或结石。 • (3)早期胆道肿瘤。
第八节 胆囊、胆道炎症
• • • • • 一、急性胆囊炎 （一）病因、病理改变与声像图关系 （二）检查内容 （三）诊断思路与鉴别诊断 （四）报告书写
• （一）病因、病理改变与声像图关系 • 1．病因、病理：急性胆囊炎是常见急腹 症，多发于胆囊结石，亦可继发于胆管 结石、胆道感染、胆道蛔虫等疾病。胆 囊管梗阻后，胆囊内压力增高，影响胆 囊壁的血液循环及淋巴回流，粘膜形成 溃疡及坏死甚至穿孔。
• 二、肝内胆管系统 • 肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇成小 叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆 管及左右肝管。实质上多数情况下左右 肝管位于肝实质之外，但临床上一般将 左右肝管汇合处以上的胆道称为肝内胆 管系统，汇合处以下的胆道称为肝外胆 管系统。
• 左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管，其 汇合处一般距肝门横沟约0.20～0.40cm, 比门脉及肝动脉的分叉点为高。成人右 肝管的平均长度为0.88cm,直径0.35cm， 左肝管的平均长度为1.49cm,直径0.30cm。
• 3．超声可提示诊断的病变。 • (1)急性胆囊炎、明显的慢性胆囊炎、 胆石症。 • (2)胆囊息肉性病变。 • (3)胆总管、肝管囊肿。 • (4)梗阻性黄疸。 • (5)肝内胆管结石。
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• 4．需结合临床与其他检查确诊的病变。 • (1)胆囊内lcm大小的实性占位。 • (2)胆囊癌。 • (3)胆管结石。 • (4)肝内外胆管扩张。 • (5)胆道蛔虫、化脓性胆管炎。 • (5)胆囊、胆道术后并发症。
• 2．声像图： • 单纯性急性胆囊炎早期仅表现为胆囊稍增大， 壁轻度增厚（厚0.3～0.4cm）,声像图无诊断特 异性。 • 急性化脓性胆囊炎声像图特点： • （1）胆囊肿大，短轴值增加比长轴更明显， 轮廓模糊，外壁线不规则。 • 成因：胆囊管梗阻，胆囊粘膜分泌功能增加， 导致胆汁淤积，胆囊肿大。
• （三）脂餐试验：试验当日禁食，试验 前测量胆囊大小和肝外胆管内径，并标 记测量位置。然后进食油煎鸡蛋2枚，待 45min～1h后在同一断面和位置重复测量。
• 结果判断： • 1．胆囊 • ①正常：脂餐后体积缩小大于1/2，即胆囊排空率大于 50％。 • ②异常：脂餐后胆囊体积缩小小于1/2即胆囊排空率小 于50％。 • 2．胆管 • ①正常：脂餐后肝外胆管内径不增加反而缩小或可疑 扩张的肝外胆管内径减少到正常范围。 • ②异常：脂餐后胆管内径增加≧2mm或或可疑扩张的 肝外胆管内径无变化。
• 二、特殊扫查技术 • 1．彩色多普勒血流显像（CDFI）：能准 确判断是血管还是胆管，以及区别门静 脉、肝静脉和肝动脉。还可以观察胆道 肿瘤性病灶内的血流情况。 • 2．超声内镜（EUS）：能非常清晰地观 察胆道病变、胰十二指肠病变。
• 3．脂餐试验：观察胆囊和胆道病变。 • 4．三维成像：与二维比较，其优点是能更清 晰地显示胆系内、外病变的空间关系，能够很 好地观察胆囊颈部螺旋瓣、囊壁厚度和息肉或 肿瘤的形态与基底情况。在胆总管检查中，三 维超声能清晰底观察到胆总管十二指肠开口处 的形态特点。其不足之处是技术不成熟，成像 质量有待提高。
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（2）胆囊壁弥漫性增厚，呈“双边影”。 成因：胆囊粘膜水肿、出血和炎症浸润所致。 胆囊粘膜和浆膜层强回声之间水肿使得其间 的组织回声减弱为低回声暗带，而呈现出强 回声与弱回声分明的“双边影”改变。 （3）胆汁混浊，充满细小弱回声光点。如合 并产气夹膜杆菌感染，囊内可见气体回声。 成因：胆囊积脓，坏死组织碎片沉积于胆囊 腔内。胆囊积气，可见特征性的气体回声。
第二节 胆道系统超声解剖与声像 图关系
• 胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部 分。胆管又分为肝内胆管和肝外胆管。 • 一、胆囊 • 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形， 长约7～9 cm，前后径2.5～3.5cm，壁厚0.2～ 0.3 cm。胆囊可分颈、体、底三部分。颈、体 之间形成一个漏斗状的囊，称为哈氏 （Hartman）囊，结石常嵌顿于此，是超声探 测特别注意的部位。
胆道系统超声
第一节 概述
• 胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁输送 道十二指肠内的管道结构，由肝内胆管、 左右肝管、总肝管、胆囊、胆囊管及胆 总管组成，具有调节、储存、输送胆汁 的功能。
• 胆道系统疾病是一类常见病多发病，由 于胆囊及胆道内充盈胆汁，绝大多数病 变可形成与胆汁（无回声）之间的强烈 的声阻差异，最适宜超声检查。 • 由于超声检查无创伤，简便，诊断断准 确性高，是目前国内外胆道系统疾病的 首选检查技能。
• 声像图：较好的仪器可以显示左右肝管。 沿右肋缘下至剑突下扫查，可以较方便 地显示出门静脉左右支前壁的左右肝管， 其内径多在2mm以内，如扩张则表现为 平行管征。必须应用彩色多普勒才能准 确区分胆管、门脉和肝动脉。
• 肝内胆管一般与相应门静脉伴行，二级 以上的肝内胆管分支，超声一般不容易 显示。如肝内胆管炎症性改变，则超声 很容易显示各级肝内胆管，主要是因为 肝内胆管壁炎症，引起胆管壁纤维结缔 组织增生，管腔扩张，超声表现为弥漫 性肝内胆管壁增厚、回声增强，显示率 增多，部分胆管可见不同程度扩张。常 见于肝吸虫病、胆管炎。
• 1.胆道系统结石 对胆道结石诊断的准确率﹥95 ％。 • 2.胆道系统炎症。可以了解炎症的程度及其 并发症。 • 3.胆囊腺肌症与胆囊息肉样病变。检出率较 高。可动态监视其发展，对胆囊癌早期诊断具 有重要价值。 • 4.胆道系统肿瘤。可检出肿瘤发生的部位、 大小以及对周围组织的浸润情况。对胆囊癌、 上段胆管癌、下段胆管癌的诊断准确率分别为 90％以上、90％、70～88％。
• 三、肝外胆管系统 • 肝外胆管由肝总管、胆囊管、胆总管组成。肝 总管长约3～4 cm，直径0.40～0.60cm。肝总管 在肝十二指肠韧带外侧缘走行，位于肝固有动 脉的右侧和门静脉右前方，下行与胆囊管汇合 成胆总管。 • 胆囊管由胆囊颈延伸而来，长约2～3 cm，直 径0.20～0.30cm。
• 三、胆系超声检查测量技术与正常值 • （一）胆囊测量 • 1．胆囊长径。胆囊颈部到底部的长度。在胆 囊有折叠的时候，应分段测量，长径应为各段 的和。正常值：小于8cm。 2．胆囊横径：为胆囊体的最宽径。正常值： 通常小于3.5cm。 3．胆囊壁厚径：正常值：小于2.5mm。 • 4．估测值V=0.58x（长径x横径x厚径）cm3。
• 2．体位 • （1）仰卧位：最常用。 • （2）左侧卧位：用于观察胆囊底部、颈部和 胆管下段的病变。 • （3）右侧卧位：观察胆囊底部病变、胆管内 气体和胆囊内积气的移动。 • （4）半卧位或坐位：用以观察胆囊结石的移 动情况。 • （5）膝胸卧位：用以观察胆囊结石的移动情 况。
• 3．扫查方法 • （1）胆囊扫查：右肋缘下、右肋间扫查，可 获得胆囊一系列长轴及短轴切面。 • （2）肝内胆管扫查：右肋缘下、右肋间及剑 突下扫查，可获得与同名门静脉伴行的肝内段 间、叶间及左右肝管。 • （3）肝外胆管扫查：于右上腹正中旁进行斜 －纵切，可获得肝总管及胆总管上下段切面。 从肝门部至胰腺平面作一系列横断面扫查，可 显示肝外胆管各段。
• 5．对比造影技术：应用超声造影剂在二维声 像图上造成病变与正常组织之间对比分辨率的 变化，突出病灶的显示。 • 6．谐波成像技术：包括自然谐波成像和对比 谐波成像。前者通过改善图像的空间分辨率和 对比分辨率来提高图像质量；后者通过静脉注 射超声造影剂来提高彩色多普勒血流检测敏感 性和它的成像质量。
• 2．胆管：肝内外胆管管径；胆管有无扩 张，扩张程度、范围、部位。管壁回声 是否异常（有无增强、毛糙），胆管内 有无结石、肿瘤、局部壁增厚或囊状扩 张。 • 3．周围脏器的观察：肝脏、胰腺等。因 为肝胰疾病经常直接或间接侵犯胆道系 统。
第五节 胆道探测的注意事项
• 1．利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管， 在患者深吸气屏气状态下，用探头加压 推挤气体可提高胆管显示率。 • 2．右上腹直肌外缘纵断切面，探头稍 向左倾斜，显示胆囊纵轴断面。
• 正常人肝外胆管下段由于胃肠气体的干 扰时常不容易显示。但采用探头加压扫 查、饮水、改变体位等方法可以显著提 高其显示率。 • 当肝外胆管梗阻（结石、肿瘤、寄生虫 等）或先天性异常时，可见肝外胆管扩 张。
第三节 胆道超声检查与测量基本 技能
• 一、常规扫查技术 • 1．患者准备 • （1）患者须禁食8h以上，早晨空腹检 查较为适宜。 • （2）必要时饮水300～500ml有利于肝 外胆管显示。 • （3）胃肠道气体干扰明显者，改日复 查。
第七节 胆道超声诊断思路及诊断 注意事项
• 1．胆道超声诊断思路依然是超声声像图表现 ＋临床表现 • 2．胆道异常主要有先天性异常(包括胆囊异常、 胆道闭锁、胆管囊状扩张)、感染(急性或慢性 胆囊炎、化脓性或硬化性胆管炎)、结石（胆囊 结石、肝内外胆管结石）、肿瘤及增生性病变 （胆囊息肉样病变或胆囊赘生物、胆囊腺瘤、 胆囊癌、胆管癌）。
• （二）胆管测量 1．肝外胆管：上段与门静脉腹侧伴行，其 内径小于同水平门静脉内径的l/3；下段与胰头 后方（胰腺段）、下腔静脉前方下行，其内径 小于8.5mm。正常胆总管内径随年龄增加，老 年人可达10mm。 2．肝内胆管：位于门静脉左、右支腹侧， 其内径多小于2mm。 • 3．胆囊管：正常时很难显示。能够显示者内 径小于3mm。
第四节 胆道超声观察的内容
• 1．胆囊：胆囊位置、形态、大小，胆囊壁与 肝被膜回声的对照，是否一致，壁的厚度、均 匀性、光滑性、连续性及回声强度、局部异常 回声；胆汁回声特性，囊腔内是否有异常回声 （有无胆泥、结石、息肉性病变或肿瘤）及其 声学特性、活动情况与囊壁的关系。胆囊周围 有无异常回声。疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者， 用脂餐试验观察胆囊收缩功能。
• 胆总管长约4～8 cm，直径0.60～0.80cm。 胆总管依其行程可分四段，即十二指肠 上段、十二指肠后段、胰头段、肠壁内 段。
• 声像图：右上腹斜－纵切面，在第一肝门可以 显示肝总管及胆总管上段。横切面时，在第一 肝门部，胆总管、肝动脉、门静脉可同时显示 为3个圆形的管腔结构即“米老鼠征”，门脉 是“米老鼠的头”，“右耳”和“左耳”分别 为肝外胆管和肝动脉，彩色多普勒可以准确鉴 别。 • 右肝动脉是肝总管的定位标志。横切时，右肝 动脉位于门脉和肝总管之间。
• 5.胆道蛔虫。检出率较高，结合病史，一般可 作出准确诊断。 • 6.先天性胆道异常。超声较易检出先天性胆 道异常并作出鉴别，了解胆管扩张或闭锁的部 位、范围，为临床提供较详细的治疗依据。 • 7.黄疸的鉴别诊断。超声是诊断梗阻性黄疸 最简便有效的方法，对黄疸性质的诊断准确率 ﹥97％，对梗阻部位和原因的诊断准确率﹥90 ％。
• 声像图：胆囊纵切面呈梨形，轮廓清晰，囊壁 光滑，呈细线状强回声（与肝被膜一致），长 不超过9 cm，厚不超过3mm，胆囊内胆汁为无 回声，透声性好。 • 高频探头可见胆囊壁自外向内一次为强－弱－ 强三层回声，分别为外膜、粘膜及其界面回声 构成。肝中裂强回声带（脂肪和结缔组织回声） 是识别胆囊解剖位置的重要标志。 • 胆囊底部由于混响伪像和旁瓣伪像可造成胆囊 底部病变超声诊断的漏诊或误诊，扫查时需特 别注意。