意识状态评估..

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Hale Waihona Puke Baidu
类似于植物状态的神经系统表现 不符合植物状态或昏迷的诊断标准 尽管有证据表明这些患者是意识清醒的,但这种状态 不连贯而且很难重复出现 若诊断必须有下列条件之一:

能执行简单指令 不管正确与否,能用“是”或“否”示意 有对环境的应急动作或情感反应 有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视
特殊类型的意识障碍
去皮质状态 无动性缄默 最低意识状态

睁眼昏迷/醒状昏迷
特殊类型的意识障碍:去皮质状态


植物状态 大脑皮质广泛损害,脑干功能保存 存在睡眠觉醒周期,喂之能吃,貌似清 醒,但缺乏意识活动,对语言、疼痛刺 激无反应,脑干反射存在,病理征阳性, 去皮层强直姿势 常见于各种急性缺氧、缺血性脑病
大脑皮层
整合信息,产生意识内容
丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动
上行网状激活系统的重要组成部分 维持觉醒
神经递质变化

兴奋性介质:去甲肾上腺素 抑制性介质:γ氨基丁酸
1.去甲肾上腺素合成被阻断: 脑缺血/缺氧----大脑皮质兴奋水平下降 2. 异常物质竞争替代去甲肾上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等 3.突触后膜对神经递质敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒症、COPD

延髓平面:眼心反射消失
意识状态的判断

主观 客观
意识状态的主观判断

分级描述:清醒→……→昏迷 评分系统

格拉斯哥评分 镇静-躁动评分
格拉斯哥(Glasgow)评分
E 睁眼 自发睁眼 声音刺激睁眼 疼痛刺激睁眼 上述刺激不睁眼 4 3 2 1
V 语言反应
定向力好 会话错乱 用词不当 能发音 不语

昏迷:意识完全丧失,无睡眠
发睁眼,任何刺激不能唤醒
-醒觉周期,无自
昏迷分类
分类 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛感觉 有 弱 消失 瞳孔对光反射 有 迟钝 消失 角膜反射 有 弱 消失 膝腱反射 有 弱 消失 呼吸、脉搏、血压 正常 轻度异常 呼吸不规律,血压下降
意识内容障碍

意识模糊:兴奋性降低,注意力减退,情感
脑死亡


1995年美国神经病学学会(The American Academy of Neurology,AAN)发表了脑死亡 的诊断指南,描述了脑死亡的临床诊断标准。 该指南强调了诊断全脑(包括脑干)功能不可 逆丧失所必备的3个临床表现: 昏迷(有已知的病 因 ) 脑 干 反 射 消 失 呼 吸 停 止
脑干反射


垂直性前庭反射:消失提示间脑-中脑平面受累。 水平性前庭反射:消失提示脑桥下部平面受累。 眼心反射:压迫眼球引起心率减慢。消失是延 髓平面受损的表现。 掌颏反射:阳性提示皮质-皮质下平面受累。 角膜下颌反射:轻触角膜引起闭眼,而且引起 翼外肌收缩,使下颌向对侧移动。此反射出现 为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。
按吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 屈曲反应 过伸反应 不动
5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1
正常: 15分 轻度障碍: 13~14分 中度障碍: 9~12分 重度障碍: 3~8分
M 运动反应
记录方式:E___V___M___ 如:E4V1M3=GCS8
格拉斯哥评分的优缺点

优点:简便易行,已被广泛应用 缺点:



意识状态分类

清醒状态 意识障碍
意识障碍分类

觉醒性意识障碍(意识水平障碍) 意识内容障碍 意识范围障碍 特殊类型的意识障碍
觉醒性意识障碍

嗜睡:是意识障碍早期表现,轻度刺激后可唤醒,
唤醒后能正确配合检查,停止刺激后又入睡

昏睡:处于较深睡眠,较强烈刺激可唤醒,唤醒
后模糊作答,刺激减弱后又很快入睡
淡漠、活动减少,语音不连贯。错觉可为突出 表现

谵妄状态:兴奋性增高,较意识模糊严重,
定向障碍,躁动不安,言语增多错乱。常有的 错觉、幻觉,恐惧、紧张、外逃或伤人行为
意识范围障碍


朦胧状态:意识范围缩小,对狭窄范围内的刺 激能做出相应的反应,定向障碍,可有错觉、 幻觉和妄想。多突发突止,持续时间多为数分 钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多 见于癫痫和癔病 漫游性自动症:意识朦胧状态的特殊形式,无 幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简 单动作。持续时间短,突发突止,清醒后不能 回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病

主观评分 未包括瞳孔及脑干功能评估 存在无法评估的情况:面部损伤或人工气道

1978年经修订后的格拉斯哥-匹兹堡 (Glasgow- Pittsburgh)昏迷评分 增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、 自主呼吸4项内容,总分35分,最低7分

意识状态的客观判断

脑电图监测:常规脑电图、诱发电位
意识状态的评估


相关概念 意识状态的生理基础 意识状态分类 体格检查 意识状态的判断 脑死亡的判断
相关概念


意识定义:指个体对外界环境、自身状 况以及它们相互联系的确认。 意识活动=觉醒+意识内容 觉醒:与睡眠周期性交替的清醒状态 意识内容:各种思想活动
意识状态的解剖生理基础
脑干反射意义

功能障碍平面


皮质-皮质下平面 :掌颏反射阳性 间脑平面 :睫脊反射消失 间脑—中脑平面 :额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反 射消失,角膜下颌反射阳性 中脑平面:瞳孔对光反射消失,角膜下颌反射阳性 桥脑平面:

桥脑上段平面:角膜反射、下颌反射消失 桥脑下段平面:水平性前庭反射消失
特殊类型的意识障碍:无动性缄默症



中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损 大脑皮质和传出系统完好 皮质得不到ARAS的足量刺激 存在睡眠觉醒周期,能注视周围的人,貌似清 醒,但缄默不语,不能活动,二便失禁,肌肉 松弛,病理征阴性,疼痛刺激可有逃避反应 可有中脑或间脑损害的临床体征
特殊类型的意识障碍:最低意识状态
谢谢!

尽管这些不是连续观察到的,但都说明对环境有觉醒 反应
注:意识的特点

意识状态并非“全”或“无”的概念 意识状态并非一成不变
判断意识情况的体格检查



对话:姓名、年龄、时间和地点定向、 人物辨认 疼痛刺激(压眶、胸骨、指甲、下颌关 节) 脑干反射 呼吸情况
脑干反射



睫脊反射:消失而其他反射存在提示间 脑受损 额眼轮匝肌反射:消失而其他反射存在 提示间脑-中脑水平受损 瞳孔对光放射:消失提示中脑平面受损 角膜反射:消失提示脑桥上段受损 下颌反射:扣击颏部引起嚼肌收缩。消 失提示脑桥上段受损
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